建設連合・滋賀県建設組合 記号番号 慶弔共済申請書 ﾌﾘｶﾞﾅ 37 生年月日 組合員氏名 申 共 済 事 由 請 内 容 死 亡 者 氏 名 死 弔 慰 亡 組合員との関係 金 男 ・ 女 （ 本人 死 亡 年 月 日 年 名 長 寿 祝 金氏 【古希】満70歳 生 年 月 日 父 ・ 母 （組合員の親、配偶者の親） 月 子 日 年 月 生 年 才） 日 【組合員又は同じ保険証番号の被保険者の方です。】 月 年 月 日 年 月 日 年 月 日 日 婚姻届出役所名 配 偶 者 氏 名 院 配偶者 男 ・ 女 （ 結 婚 祝 金配 偶 者 氏 名 銀 婚 祝 金 婚姻届提出日 子の出生祝金 病 才） 出産年月日 名 TEL（ ） 病 院 所 在 地 就 学 者 氏 名 子の就学祝金 ①小学校 ②中学校 ③高校 ④大学（短大･専門学校） 学 備 校 名 生年月日 年 月 日 入学年月日 年 月 日 考 ※ 一、申請者名及び捺印のないものは無効です。 三、子の就学祝金は、同一生計の子のみ対象となります。 二、出生で、双子以上の場合はその旨を備考欄に記入してください。 四、所定欄の必要事項は正確に記入してください。 上記のとおり共済事由がありましたので申請します。 年 西暦 月 日 押印忘れずに！ 住 建設連合・滋賀県建設組合殿 所 組合員名 ★組合員死亡時は配偶者・同一生計家族が署名捺印ください。 慶弔共済振込先 【慶弔共済は建設連合･滋賀県建設組合より直接組合員にお支払いします。】 組 合 記 入 欄 ☆窓口で慶弔事由確認書類☆ 慶弔共済担当者 印 1 慶弔共済支払日 年 支払者 印
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