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建設連合・滋賀県建設組合
記号番号
慶弔共済申請書
フリガナ
37
生年月日
組合員氏名
申
共 済 事 由
請
内
容
死 亡 者 氏 名
死
弔
慰
亡
組合員との関係
金
男 ・ 女 (
本人
死 亡 年 月 日
年
名
長 寿 祝 金氏
【古希】満70歳 生 年 月 日
父 ・ 母 (組合員の親、配偶者の親)
月
子
日
年
月
生
年
才)
日 【組合員又は同じ保険証番号の被保険者の方です。】
月
年
月
日
年
月
日
年
月
日
日 婚姻届出役所名
配 偶 者 氏 名
院
配偶者
男 ・ 女 (
結 婚 祝 金配 偶 者 氏 名
銀 婚 祝 金 婚姻届提出日
子の出生祝金 病
才)
出産年月日
名
TEL(
)
病 院 所 在 地
就 学 者 氏 名
子の就学祝金 ①小学校 ②中学校 ③高校 ④大学(短大・専門学校)
学
備
校
名
生年月日
年
月
日
入学年月日
年
月
日
考
※ 一、申請者名及び捺印のないものは無効です。
三、子の就学祝金は、同一生計の子のみ対象となります。
二、出生で、双子以上の場合はその旨を備考欄に記入してください。
四、所定欄の必要事項は正確に記入してください。
上記のとおり共済事由がありましたので申請します。
年
西暦
月
日
押印忘れずに!
住
建設連合・滋賀県建設組合殿
所
組合員名
★組合員死亡時は配偶者・同一生計家族が署名捺印ください。
慶弔共済振込先
【慶弔共済は建設連合・滋賀県建設組合より直接組合員にお支払いします。】
組
合
記
入
欄
☆窓口で慶弔事由確認書類☆
慶弔共済担当者
印
1
慶弔共済支払日
年
支払者
印