捨印 ※Ａ３版サイズで印刷してご利用ください捨印農業委員会受付農地法第５条第１項第６号の規定による農地転用届出書予定でお願いします５．転用の目的に係る事業又は施設の概要建築物の種類該当するものに○ をつけてください農家住宅平成２２年柏市農業委員会会長４月１日共有名義の場合は持分を記入 (例) 柏太郎（持分１/２）柏花子（持分１/２）様一般個人住宅 ○ 棟数床面積総面積２１階７０㎡２階５０㎡計２４０㎡取水及び排水施設集団住宅その他譲受人柏太郎㊞譲渡人柏明子㊞６．転用することによって生ずる付近の農地・作物等の被害の防除施設の概要被害なし法人の場合「代表取締役○○○」まで記載してください下記によって転用のため農地（採草放牧地）の権利を設定，移転したいので農地法第５条第１項第６号の規定によって届け出ます。認印で可但し，共有名義の場合で同姓の場合は印鑑を変えてください記１．当事者の住所・氏名（名称）及び職業住所氏名（名称）職第平成譲受人業譲受人柏市根戸４５７番地柏太郎公務員譲渡人柏市柏７丁目３番５号柏明子農業譲渡人住所柏市根戸４５７番地氏名柏住所柏市柏７丁目３番５号氏名柏太明号の年月日共有名義の場合は持分を記入 (例) 柏太郎（持分１/２）柏花子（持分１/２）郎子登記簿上の面積２．土地の所在・地番・地目及び面積並びに所有者及び耕作者の住所・氏名土地の表示市町村大字字柏柏五丁目登記簿現況 101-1 以下面積㎡地目地番余畑畑所有者住所・氏名 150 白耕作者住所・氏名受譲渡人に同じ１筆の内一部分の転用の場合は「○○㎡の内 ○○㎡」と記入して下さい（貸借の場合）仮換地中の場合，下記のように従前地の下に記載する (○ ○ 土地区画整理事業６街区３画地 100 ㎡ ) 現況が農地以外の場合は空欄計１５０㎡（田㎡，畑１５０㎡，採草放牧地権利の種類転用の時期権利の設定･移転の時期設定・移転４．転用計画転用の目的権利の設定･移転の別受理通知後駐車場･資材置場･共同住宅･公衆用道路･宅地の敷地延長等具体的に記入する工事着工時期権利の存続期間 ① ② ③ その他 ③の場合のみ売買･交換･贈与等記入する ○○年永久開発許可を要しない転用行為にあっては都市計画法第２９条の該当号専用住宅平成年月受理通知後筆ごとに転用目的が異なる場合は，それぞれ別々に申請してください日工事完了時期理通知書農業委員会で記入します農地法第５条第１項第６号の規定により提出のあった上記の届出書は，平成年月日到達したので届出書記載のとおりこれを受理し，同日その効力が生じたので，農地法施行令第１７条第２項の規定により通知する。㎡）３．権利を設定・移転しようとする契約の内容 ①使用貸借 ②賃貸借 ③所有権柏市農業委員会会長平成年月日着工後○ヶ月記載注意１．関係者が法人である場合には，「氏名」欄にその名称及び代表者の氏名を，「住所」欄にその主たる事務所の所在地を，「職業」欄にその業務の内容をそれぞれ記載する。２．譲渡人が２人以上である場合等には，別紙に記載する。３．「転用の目的に係る事業又は施設の概要」欄には，事業又は施設の種類，数量及び面積，その事業又は施設に係る取水及び排水施設等について具体的に記入する。農地転用届出申請に必要な書類（農地法第５条第１項第６号）必ず必要な書類届出書（２部）公図の写し（１部）位置図（１部）土地の登記(全部)事項証明書（１部）（登記簿謄本）・１部は農業委員会の控え，もう１部は受理通知書として交付します。・Ａ３版で印刷してください。・枠内に記入できない場合は，別紙に同様に記載し，Ａ４版に折った届出書に綴じて当事者全員の割印を押してください。・転用する土地の地番が写っている物・住宅地図又は都市計画課の都市計画図・３ヶ月以内のもの（原本）・原本還付の場合は，原本と写しの両方をお持ちください。その他必要な書類（各１部）委任状（譲受人，譲渡人双方）地籍測量図第三者が届出する場合一筆のうち一部分を転用する場合（所有権移転の場合は分筆して下さい）開発行為の許可書の写し開発行為に該当する場合住民票・戸籍の附票等譲渡人の現在の住所・氏名と土地の登記（住所等の移動がわかるもの） (全部 )事項証明書（登記簿謄本）の住所・氏名とが異なる場合譲渡人以外の共有者からの農地現在共有名義の土地であり，この届出書転用に関する同意書に署名のない譲渡人がいる場合仮換地指定証明書又は仮換地指届出地が土地区画整理事業で仮換地中の定通知書，及び仮換地図場合注：その他書類調査上必要なものがある場合があります。届出をするにあたっての注意点・生産緑地に指定されている土地は転用できません。・譲渡人が相続税又は贈与税の納税猶予を受けている場合は，転用によって猶予されていた税を税務署に納入しなければならなくなることがあります。・譲渡人が経営移譲年金の給付を受けている場合，転用によって給付が停止されます。・賃貸借権が設定されている農地は１８条の許可があったことを証する書面が必要です。・添付書類不備等のものは，届出を受理することができませんので十分な確認をお願いいたします。 ※ 受理通知書は，受付から３０分から１時間くらいで交付させていただきます。受領の際は，申請者（代理人が申請する場合は代理人）の受領印が必要になります。