第１号様式（第５条関係） 年 逗 子 市 長 月 日 殿 団体等の名称 所在地 代表者名 逗子市協働事業提案制度提案書 このことについて、逗子市協働事業提案制度実施要綱第５条の規定により、次のとおり 関係書類を添えて提案します。 １ 提 案 す る 協 働 事 業 の 区 分 （ 該 当 す る 区 分 を ○ で 囲 ん で く だ さ い 。） ⑴ 特定テーマ型協働事業 ⑵ 自由テーマ型協働事業 （テーマ名： ２ 提案する協働事業の名称 ３ 提案する協働事業の実施期間 年 月 日から ４ 提案する協働事業の予算額 ５ 添付書類 ） 年 月 日まで ⑴ 逗子市協働事業提案団体等概要書（第２号様式） ⑵ 逗子市協働事業実施計画書（第３号様式） ⑶ 逗子市協働事業収支予算書（第４号様式） ⑷ 関係資料 ※ 提出書類等チェックリスト に記入し てください。 円 第２号様式（第５条関係） 逗子市協働事業提案団体等概要書 団体等の名称 （〒 所 在 － ） 地 代表者氏名 団体等の所在 連絡責任者 地・代 表 者 氏 名 氏名 等 電話番号 FAX番 号 Ｅメールア ドレス ホームペー ジＵＲＬ 設立年月日 年 月 日 主な活動分野 会 員 数 人（うち逗子市民 人） 主な活動実績 主な活動地域 □ 平 成 25 年 度 の 団 体 の 事 業 報 告 書 及 び 収 支 決 算 書 □ 平 成 26 年 度 の 団 体 の 事 業 計 画 書 及 び 予 算 書 ただし、平成 27 年度の書類が作 成されて いる場合には 平成 添付書類 27 年度のものを提出 してください。 □ 団体の定款、規約、会則等 □ 団体の会員名簿（非公開情報） 第３号様式（第５条関係） 逗子市協働事業実施計画書 協働事業の名称 提案する協働事業の目的 提案する協働事業の分野 提案する協働事業の内容 ⑴ 実施時期・期間 ⑵ 実施場所 ⑶ 対象者 ⑷ 実施手法 ⑴ 特定テーマ型協働事業 ⑵ 自由テーマ型協働事業 提案団体等の役割 ⑸ 役 割 市の役割 ⑹ 協働の必要性・ 相乗効果 ⑺ ⑻ 団体等 ２ 行政 ３ その他 期待する成果 アピールする点 （事業の特徴、独 自性、先駆性等） 備 １ 考 第４号様式（第５条関係） 逗子市協働事業収支予算書 団体等の名称 事業名 １ 収入の部 項目 予算額（円） 積算内訳 予算額（円） 積算内訳 合計 ２ 支出の部 項目 合計 ※ 添付書類 １ 積算根拠となる見積書、単価表等を添付してください。 ２ 利用者負担金等を徴収する場合には、その金額の根拠となる資料を添付してくだ さい。
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