様式第５号
修学資金返還計画変更承認申請書
平成
仙北市病院事業
管理者 宮
川
信
年
月
日
様
平成
年
被貸与者
住所
氏名
月
決定番号
日角病発第
号
印
連帯保証人
住所
氏名
印
修学資金の返還債務の履行の計画を変更したいので、仙北市病院事業医師等修学資金貸
与条例施行規程第１０条第２項の規定により申請します。
１
返還金総額
（内訳）
２
返還済額
３
変更事項
借用金額
利
息
円
返還方法
変更後
月賦・半年賦
変更前
月賦・半年賦
４
変更理由
円
円
円
返還期間
年
月から
年
月まで
年
年
月から
月まで
返却期日
毎回
毎年
毎回
毎年
返還額
円
月
日
円
月
日