様式第2号

様式第２号
児
童
ク
ラ
ブ
個
人
票
※の欄は記入しないでください
児　童　氏　名
保護者の勤務状況
主　な　勤　務　時　間
お
父
さ
ん
時　分　～　時分
時　分　～　時分
主な休日（○で囲む）
月・火・水・木・金・土・日・不定期
主　な　勤　務　時　間
お
母
さ
ん
児
※
時　分　～　時分
時　分　～　時分
主な休日（○で囲む）
童
の
様
月・火・水・木・金・土・日・不定期
子
持　病　の　有　無
ア　レ　ル　ギ　ー　の　有　無
平　熱
利　用　の　確　認
利用形態
基本の帰り方
利用頻度
ない　ある (病名
かかりつけの病院ない　ある (
度　分
該当するものに○をつけてください。　を記入してください。
・児童クラブを利用しない日は必ず連絡を入れます。
・「来た日が利用」　児童クラブを利用しなければお休みです。
・お迎え　だいたい（　）時頃　主に　父・母・祖父母・兄弟・その他
・一人帰り　（　時　分）　※面接時の帰宅予定時間
週（　）日程度
（特に心配なことがあれば記入してください）
≪児童館特記事項≫
※
)
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