FAX119通報用紙

きんきゅうつうほうようし
ＦＡＸ緊急通報用紙
赤穂市消防本部通信指令室
ＦＡＸ番号１１９
どうしましたか？（あてはまるところに〇をつけてください。
）
どうしましたか？（あてはまるところに〇をつけてください。
火事
→
自宅
自宅の近く
なにが燃えている（
救急
→
急病
）
けが
その他
その他（
）
※あらかじめ記入しておいてください。
住所
氏名
（男・女）
生年月日
・
・
電話（ＦＡＸ）番号
さしつかえなければ記入してください。
かかりつけの病院（
）
既往症（
）

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