様式第3号経営規模等総括表経営事項審査対象工事種別工事 (注

様式第３号
経営規模等総括
経営事項審査対象工事種別
工事
商号または名称
工事種類別年間
平均完成工事高
表
評価対象数値
千円
千円
千円
経自己資本額
営
規
益
額
模利
評点
(A＋B＋C)＝
X1
(A＋B＋C)＝
a
(A＋B＋C)＝
b
X2＝(a＋b)／2
点
経営状
点
点
況
工事種類別
一級技術者数
(上記のうち講
習受講 )
技工事種類別
術基幹技能者数
技職工事種類別
員二級技術者数
術数工事種類別
その他の技術
力
者
数
計
工事種類別年間平
均元請完成工事高
人
人
人
A、B、Cの平均
（小数点以下
四捨五入）
(A＋B＋C)＝
①
(A＋B＋C)＝
②
(A＋B＋C)＝
③
(A＋B＋C)＝
④
Y
(A＋B＋C)＝
⑤
(①×5＋②×1＋③×3＋④×2＋⑤×1)＝
千円
千円
千円
(A＋B＋C)＝
d
e
Z＝d×4／5＋
e×1／5
その他の審査項目 (社
会性等)
点
点
点
(注) 「評点」の欄は記入しないでください。
※総合評点＝0.25×X1( )＋0.15×X2( )＋0.2×Y(
※経営規模等総括表（様式第3号）記入要領
１
A、B、Cの平均
（小数点以下
四捨五入）
)＋0.25×Z( )＋0.15×W( ) ＝
W
P
資格審査の審査基準日前１年以内に終了する事業年度の決算日を基準とする経営規模等評価結果通
知書・総合評定値通知書に基づいて記入してください。
２申請する業種ごとに別の用紙にして記入してください。

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