こども園入園申込書兼園児台帳 須賀川市長 年 （ 父 ） 個 人 コ ー ド （ 母 ） 個 人 コ ー ド 保 護 者 月 （ 児 童 ） 個 人 コ ー ド 欄 〒 現住所 日 保護者印 須賀川市 ㊞ 連絡先 性別 児 フリガナ 童 氏 名 父 保 氏 護 名 者 続 柄 年 齢 前年度入所保育所 男 ・ 女 生年月日 フリガナ 母 氏 名 勤 務 先 生年月日 フリガナ 勤 務 先 第１希望の園 希望理由 第２希望の園 希望理由 保育の実施を希望する期間 家 生年月日 氏 名 続 柄 年 性 別 月 生年月日 日から 年 齢 年 月 日まで 勤務先、学校、幼稚園、保育所名 族 の 状 況 保育の実施の 具体的理由 生活保護の状況 1 4 6 居宅外労働（父・母） 疾病・障害（父・母） 家庭の災害 適用なし 適用あり 2 居宅内労働（父・母） 3 妊娠・出産 5 疾病・障害者の看護等（父・母） 7 その他（ ） 年 月 日開始 備考 ※表面のみ記入してください。 新 ・ 継 入園申込みの承諾 保育の実施の 要 否 実施基準の番号 両 理 由 親 等 （ （ 年 月 日承諾 実施期間 ） ） 自 年 月 日 至 年 月 日 入 園 施 設 名 世帯階層区分の認定経過 前 年 （ 度 ） 課 税 状 況 均等割 円 円 円 所得割 円 円 円 税 円 円 円 固 定 資 産 税 円 円 円 市民税 所 得 記 入 年 月 日 年 月 有 無 生 活 保 護 法 年 適 用 の 有 無 年 年 日 有 月 日 開始 月 日 廃止 月 日 無 年 年 年 月 日 有 無 月 日 開始 月 日 廃止 年 年 月 日 開始 月 日 廃止 世帯階層区分の認定 保 育 料 等 円 円 円 保育の実施の解除 期 日 理 由 入園・退園による日割額 ※裏面は記入しないでください。 年 月 日
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