施設名 保育所 児童名 家 庭 状 況 調 査 表 ○ 下記の注意事項をよく読んで記入してください。 父親の実態 内容 ・勤務 ・事業（自営） ・事業（自営） ・内職 １．居宅外労働 ２．居宅内労働 母親の実態 １．居宅外労働 ２．居宅内労働 ３．母親の出産等 内容 ・勤務 ・事業（自営） ・事業（自営） ・内職 ・出産 ・母が入院、通院 ４．父親等の疾病等 ・疾病 ・精神に障害 ・身体に障害 ・負傷 ４．母親等の疾病等 ・疾病 ・精神に障害 ・身体に障害 ・負傷 ５．病人等の看護・ 介護 ・同居の親族を常時 看護・介護 ５．病人等の看護・ 介護 ・同居の親族を常時 看護・介護 ６．家庭の災害 ７．その他 祖 父 ８．同居の祖父母 の実態 祖 母 ・火災 ・火災 ・震災 ６．家庭の災害 ・震災 ・風水害 ・風水害 ・求職中 ・求職中 ７．その他 ・その他 ・その他 ・生年月日 大・昭 年 月 日 生 （ ・勤務 【勤務先名 】 ・内職 ・事業（自営） ・その他（ ） ・生年月日 大・昭 年 月 日 生 （ ・勤務 【勤務先名 】 ・内職 ・事業（自営） ・その他（ ） ）歳 ）歳 ＊ １～７までは、母親と父親の実態です。該当するのに○をつけてください。８は同居の祖父 母の実態です。 ＊ 実態に応じた添付書類を必ず提出してください。添付書類については入所案内をご参照くだ さい。 施設名 記入例 児童名 北 保育所 山元一郎 新規入所・継続入所に関わらず、必ずご提出ください。 家 庭 状 況 調 査 表 ○ 下記の注意事項をよく読んで記入してください。 父親の実態 内容 ・勤務 ・事業（自営） ・事業（自営） ・内職 １．居宅外労働 ２．居宅内労働 母親の実態 １．居宅外労働 ２．居宅内労働 ３．母親の出産等 内容 ・勤務 ・事業（自営） ・事業（自営） ・内職 ・出産 ・母が入院、通院 ４．父親等の疾病等 ・疾病 ・精神に障害 ・身体に障害 ・負傷 ４．母親等の疾病等 ・疾病 ・精神に障害 ・身体に障害 ・負傷 ５．病人等の看護・ 介護 ・同居の親族を常時 看護・介護 ５．病人等の看護・ 介護 ・同居の親族を常時 看護・介護 ・火災 ・震災 ・風水害 ・求職中 ・その他 ６．家庭の災害 ７．その他 祖 父 ８．同居の祖父母 の実態 祖 母 ・生年月日 大・昭 ・勤務 【勤務先名 ・内職 ・事業（自営） ・その他（ ・生年月日 大・昭 ・勤務 【勤務先名 ・内職 ・事業（自営） ・その他（ ６．家庭の災害 ７．その他 ・火災 ・震災 ・風水害 ・求職中 ・その他 ３０年 ５月 ５日 生 （ ５９ ）歳 】 ） ３２年 ６月 ６日 生 （ ５７ ）歳 】 ） ＊ １～７までは、母親と父親の実態です。該当するのに○をつけてください。８は同居の祖父 母の実態です。 ＊ 実態に応じた添付書類を必ず提出してください。添付書類については入所案内をご参照くだ さい。
© Copyright 2024 ExpyDoc
