訂正 願 取消 雇用保険被保険者各種届 被 保 険 者 番 号 ― 事 業 ― 所 番 昭和 フリガナ 取得年月日 平成 年 月 日 被保険者氏名 離職年月日 平成 年 月 日 号 事業所名 ― ― ≪訂正事項≫ ※ 該当項目にチェックして、訂正内容を記入してください。 訂正項目 □ 氏 （誤） （正） 名 ※ ｶﾅ記入 年 月 日 □ 取得年月日 昭和 平成 昭和 平成 年 月 □ 離職年月日 平成 年 □ 転勤年月日 平成 年 □ 生年月日 □ 事業所番号 年 月 日 日 昭和 平成 昭和 平成 年 月 日 月 日 平成 年 月 日 月 日 平成 年 月 日 ― ― ― ― □ 喪失原因 （被保険者でなくなったことの原因） □ その他 ≪取消事項≫ ※ 該当項目にチェックしてください。 □ 資格取得届 □ 資格喪失届（ 離職票なし ） □ 転勤届 □ その他（ ≪訂正・取消理由≫ □ 誤記入 □錯 誤 □ 資格喪失届（ 離職票あり ） ） ※ 該当項目にチェックして、具体的理由を必ず記入してください。 〔具体的理由〕 □ その他 上記のとおり雇用保険被保険者各種届について訂正・取消をお願します。 平成 年 月 日 公共職業安定所長 殿 出張所長 殿 事業主 所在地 又は 名 称 ㊞ 労働保険事務組合 代表者氏名 確認資料 社会保険 労務士 記載欄 ≪備 考≫ 労働者名簿 賃金台帳 作成年月日・提出代行者・事務代理者の表示 出勤簿 氏 雇用契約書 その他（ 名 ） 電話番号 受理確認印 ㊞ 所長 部（次）長 課長 係長 係 （広島 H26.12）
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