様式第１－３号－(1) 農地法第５条の規定による許可申請書平成茨城県知事年月日殿譲受人氏名印氏名印（借受人）譲渡人（貸付人）下記によって，農地（採草放牧地）を転用する目的で「」したいので，農地法第５条の規定により許可を申請します。記ふりがな１当事者の氏氏当事者（名名 (名称 ) 職業年齢住所（所在地）名年齢称）職業所（所在地）備考譲受人（借受人）電話譲渡人（貸付人）２用住電話途土地の所在３許可を受地目地番けようとする土地郡市町村の表示等大字字登記現況面積利用 10ａ当所有者耕作 (㎡) 状況普通氏名 (利用) 収穫高 (名称) 者氏名 (名称) 備考様式第１－３号－(2) ４転用計画 (1) 転用事由の詳細譲受人（借受人）事由譲渡人（貸付人）事由 (2) 転用の工事着手平成年月日事業又は施設の操業又は利用期間工事完了平成年月日平成時期年 (3) 転用の建築物建築物の１棟の建総建築面目的に（又は工総棟数築面積積（又は係る事作物）の（又は工（又は工工作物の業又は名称及び作物の総作物の面総面積）施設の構数）積）造月日から年間所要面積備考概要５権利を移転 (設定)しようとする契約の内容６資金調達についての計画７転用するこ・売買平成年月日契約契約㎡当り・賃貸借円× ㎡＝契約㎡当り（年額）円 (1) 調達内訳円・借入金円計 (1) 取水円施設円・建築費円・造成費円・その他円合計円 □上水道 □井戸 □下水道 (2) 雨水排水処理 □敷地内処理生ずる付近 (3) 雑排水処理施設 □浄化槽処理後敷地内処理の土地，作 □公共下水道 (4) 汚水処理施設の被害の有無及び防除 (5) 道施設の概要 (6) そ８その他参考となるべき事項路の・使用貸借・用地代とによって物，家畜等・贈与 (2) 必要資金・自己資金合円他 □排水路（放流） □浄化槽処理後放流 □その他（ □浄化槽処理後敷地内処理 □公共下水道 □その他（ □公道 □私道） □浄化槽処理後放流） □その他（）