農地法第５条第１項第６号の規定による農地転用届出書 平成 佐世保市農業委員会 会長 年 月 日 様 譲受人 氏名 （借 人） 譲渡人 氏名 （貸 人） 印 印 下記のとおり転用のため農地（採草放牧地）の権利を設定し（移転）したいので、農地法第５条第１項 第６号の規定によって届け出ます。 記 当事者の別 氏 名 住 所 職 業 電 話 番 号 １当事者の 譲 住所等 受 人 譲 渡 人 土地の所在 地 番 地 目 台帳 現況 面 積 ㎡ 土 地 所 有 者 氏 名 住 所 耕 氏 名 作 住 者 所 ２土地の 所在等 計 ３権利を設 定し又は 移転しよ うとする 契約の内 容 ㎡（田 ㎡ 畑 ㎡） 権 利 の 設 定 権 利 の 設 定 売 買 ・ 権利の存続期間 移 転 の 別 移 転 の 時 期 贈 与 等 の 別 権 利 の 種 類 開発許可を必要としない転用行為に あっては都市計画法第２９条の該当号 転 用 の 目 的 号 工 事着工 時期 平成 年 月 日 工 事完了 時期 平成 年 月 日 転 用 の 時 期 ４転用計画 転用の目的に係る事業 又 は 施 設 の 概 要 施 設 名 数 量 建 築 面 積 土地全体面積 ㎡ 備 考 ㎡ ５転用することによって生ずる付 近の農地、作物等の被害の防除 施設の概要 ※当該届出書の提出は１部のみ 添 付 書 類 １．土地登記簿謄本（法務局） １部 ２．譲渡人の住民票（１階戸籍住民課） １部 （譲渡人の住所が土地登記簿謄本と相違する場合） ３．１／２５００地図（８階都市政策課）１部 ４．届出地の現況写真 １部 ５．字図（法務局） ６．１０００㎡以上で、開発許可が必要な場合は開発許 可書の写し ７．連絡用ハガキ １部 １部
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