様式第１－３号－(1) 農地法第５条の規定による許可申請書平成結城市農業委員会会長年月日殿譲受人氏名印氏名印（借受人）譲渡人（貸付人）下記によって，農地（採草放牧地）を転用する目的で「」したいので，農地法第５条の規定により許可を申請します。記１当事者の氏名及び住所等ふ氏り（名がな名称）年齢住職業所備（所在地）考譲受人（借受人）電話譲渡人（貸付人）２用電話途３許可を受けようとする土地の表示等土地の所在及び地番大字字地目地番登記現況面積 (㎡) 利用状況所有者 (10ａ当普備考 (耕作者) 通収穫高) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) 様式第１－３号－(2) ４転用計画 (1) 転用事由の詳細譲受人（借受人）事由譲渡人（貸付人）事由 (2) 転用の時期 (3) 転用の目的に工事着手平成年月日事業又は施設の操業又は利用期間工事完了平成年月日平成建築物(工作物) 係る事業又は施の名称及び構造設の概要年月建築物の総１棟の建築総建築面積棟数 (工作面積 (工作 (工作物の物の総数) 物の面積) 総面積) 日から所要面積年間備考５権利を移転(設定)しようとする契約の内容・売買平成年月・賃貸借㎡当り（年額）日契約（㎡当り円円× ㎡＝・贈与円）・使用貸借６資金調達についての計画 (1) 調達内訳 (2) 必要資金・自己資金円・借入金円合計円・用地代円・建築費円・造成費円・その他円合計円７転用することによって生ずる付近の土地，作物，家畜等の被害の有無及び防施設の概要 (1) 取水施設 □上水道 □井戸 (2) 雨水排水処理 □敷地内処理 □下水道 (3) 雑排水処理施設 □浄化槽処理後敷地内処理 □公共下水道 (4) 汚水処理施設 (5) 道 (6) そ路の □排水路（放流） □浄化槽処理後放流 □その他（ □浄化槽処理後敷地内処理 □公共下水道 □その他（ □公道 □私道他８その他参考となるべき事項（他法令の申請状況等）） □浄化槽処理後放流） □その他（）