国立精神・神経医療研究センター取材申込書 申込年月日 平成 年 月 日 会社・団体名 申込者氏名 連絡先 （会社） 希望日時 第一希望 平成 年 月 日（ ） ： ～ ： 〃 第二希望 平成 年 月 日（ ） ： ～ ： 約 分 程度 取材に要する時間 （携帯） 時間 場所 取材対象者 （ご不明な場合は空欄で結構です） 取材内容 出版社・放送局 誌名・放送番組名 掲載・放送日 平成 撮影 年 写真 月 あり 日（ ） ・ なし ： ～ 映像 ： あり ・ なし その他特記事項 報酬 あり・なし（報酬が伴う場合、別途手続きが必要となりますので取材 対象者へ相談してください。） 企画書または番組概要書など（目的・趣旨がわかるもの）の添付をお願いします。 広報係より担当の方へご連絡させていただきます。 目的や内容によっては取材をお受けできない場合がありますので、予めご了承ください。 ※プライバシー保護の為、患者さんの撮影はご遠慮ください。 ＜お問合せ・提出先＞ 国立精神・神経医療研究センター総務課広報係 〒187-8551 東京都小平市小川東町 4-1-1 TEL：042-341-2711(代表) FAX：042-344-6745 E-mail：[email protected]
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