許 可 申 請 書
平成
年
月
日
公園管理者
九州地方整備局長 殿
申請者 住 所 （法人の方は、代表者
もしくは部所上長の
氏 名
役職・氏名と押印） 印
※印は申請者の役職印もしくは、
都市公園法第 1２条の許可を受けたいので下記により申請します。
本人名の印を押印のこと。
社印は不受理となります。
記
例）テレビ番組撮影 雑誌撮影
行為の種類
許可の期間
場
所
目
的
内
容
そ
の
イベント 催しの実施（放送局番組名・発行元雑誌名も明記）
平成○○年○○月○○日
吉野ヶ里歴史公園内（具体的な希望場所あれば明記）
撮影内容・行為時入園人数等
他
備 考
1 申請者が法人である場合は、「氏名」は、その法人の名称及び代表者の氏名を記載すること。
2 「その他」の欄には、次の事項の他、許可申請にあたって特記すべき事項を記載すること。
⑴工作物の設置の有無（ある場合は別途占用許可申請が必要）
⑵変更の許可申請の場合には、既に受けた許可の年月日
3 申請にあたっては、行為の内容が具体的に分かる企画書等を添付すること。