課　長課長補佐係　長係入力日証交付所　属所受　付印組合員証等再交付申請書所　属　所　名組合員証番号（右づめ）所属所コード（右づめ）生年月日氏　名組合員 1．組合員証 2．任意継続組合員証 3．高齢受給者証日 4．特定疾病療養受療証 5．特別療養証明書昭和年月平成生年月日氏　名明・大・昭・平被年扶月年月年月月〒－〒－〒－ 1． 2． 3． 4． 5． 1． 2． 3． 4． 5． 1． 2． 3． 4． 5． 1． 2． 3． 4． 5．日明・大・昭・平年－日明・大・昭・平者〒再交付申請する項目に○を付けて下さい日明・大・昭・平養住　所続柄再交付する項目に○を付けて下さい。日組合員被扶養者証任意継続組合員被扶養者証高齢受給者証特定疾病療養受療証特別療養証明書組合員被扶養者証任意継続組合員被扶養者証高齢受給者証特定疾病療養受療証特別療養証明書組合員被扶養者証任意継続組合員被扶養者証高齢受給者証特定疾病療養受療証特別療養証明書組合員被扶養者証任意継続組合員被扶養者証高齢受給者証特定疾病療養受療証特別療養証明書再交付申請の理由（該当項目を○で囲み、必要な事項を記入してください。） 1．亡　失（状況） 2．損　傷（状況） 3．その他（状況）上記のとおり申請します。申請者欄静岡県市町村職員共済組合理事長様平成年月所属日上記の記載事項は、事実と相違ないものと認めます。静岡県市町村職員共済組合理事長様平成年月日所所属所長申請者証住所氏名明㊞欄職名氏名㊞