別記様式第 10 号（第４条、第４条の２、第５条関係）（用紙日本工業規格Ａ４縦型） 身 体 に 関 す る 証 明 書 現住所 氏 名 年 月 日生 上記の者の身体の状況について、次のとおり証明します。 年 月 日 所 在 地 医療機関名 印 ○ 医師氏名 身 長 ㎝ 体 右 視 力 現 往 在 矯 正 (1) 結核性疾患 (2) その他の疾患 (1) 結核性疾患 (2) その他の疾患 (3) 運動器官の障害等 の 健 康 状 態 右 聴 左 症 総 合 所 見 ㎏ 右 左 既 重 力 左
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