平成　年　月　日 ID: 柿原ペインクリニック　問診票ふりがな男　ご職業生年月日お名前ご住所　〒女　年　月　日 TEL　（　）身長　cm 体重　kg タバコ　本／日　お酒明・大・昭・平アレルギー（） 1.今回、痛い場所・具合の悪い場所を右の図に○をつけてください。 2.いつ頃から悪くなりましたか？ 3.どのような痛みですか？ 4.過去１週間のあなたの痛みを教えてください。下の線は「痛みはない」から「これ以上の痛みはないくらい強い」までのうち、右側ほど痛みが強いことを意味します。この直線上に過去一週間のあなたの痛みの強さをタテ棒（｜）でご記入ください。痛みはないこれ以上の痛みはないくらい強い 5.今までにかかった病気、ケガ、手術を教えてください。高血圧　・　心臓病　・　糖尿病　・　肝臓の病気　・　腎臓の病気　・　透析　・　交通事故　・　肺の病気　・　喘息目、耳、鼻の病気　・　精神、神経の病気　・　その他（） 6.今飲んでいる薬はありますか？（なし　・　あり　→　薬の種類：） 7.飲み薬、注射などのお薬で副作用が出たことはありますか？また、アルコール綿で皮膚が赤くなったりすることはありますか？（なし　・　あり　→　詳しくお書きください： 8.痛みが楽になるときはどんなときですか？また、痛みがひどくなるのはどんなときですか？楽になるときひどくなるとき 9.女性の方にお聞きします。現在妊娠している可能性はありますか？（　はい　・　いいえ　） 10.毎回の治療内容を詳しく記載した「診療明細書」を希望されますか？（　はい　・　いいえ　） 11.その他、医師に伝えたいことがございましたら、ご自由にお書きください。 12.最後に、当クリニックをどのようにしてお知りになりましたか？他の医師に紹介されて　・　ホームページを見て　・　ちらしを見て　・　前を通りかかってお知り合いの紹介で　・　看板、広告を見て痛みの性質により良くなるまでに時間のかかる場合もあります。貴方の痛みを一緒に考え、一緒に治していきましょう。）