転平成籍年受理届月平成月日第平成年月籍（よみかた）記載調査調査票字訂正字加入字削除たろう（よみかた）筆頭者（名）おなじ戸籍にある人配偶者附票住民票番地番１２３４ひがしひろしまたろう東広島太郎広島県東広島市西条栄町新しい本籍長印通知５番地番８（住所…住民登録をしているところ）広島県東広島市西条栄町８太郎日殿筆頭者の氏名届書中月号戸籍記載広島県広島市中区○○町本年日第書類調査長発送平成号送付日届出広島県東広島市年はなこいちろう一郎東広島太郎届署生 □免□旅□住使 □その他□保者（）資格住所出名押年月人印日筆頭者同上・・同上番地番号同上・・番地番号・・番地番号・・太郎印配偶者５５年１月２３日届出東広島印花子昭和５６印年１１月１１日人（転籍する人が十五歳未満のときに書いてください）本籍署名押印生年月日親権者（□父 □養父）□未成年後見人番地番番地番・号東広島昭和・番地番その他 □免□旅□住筆 □その他□保（） □免□旅□住配 □その他□保（）通筆・配送平年月日住定年月日上同花子（世帯主の氏名）番地番２９－１０３号親権者（□母 □養母）番地番号番地番筆頭者の氏名号筆頭者の氏名印年 ◎署名は必ず本人が自署してください。 ◎印は各自別々の印を押してください。 ◎届出人の印をご持参ください。 ◎戸籍謄本を添付してください。（同一市区町村内の転籍の場合は不要です。）月印日年連絡先電話（月）自宅・勤務先・呼出日番方