受理 平成 転 籍 届 年 年 月 日 第 号 送付 平成 平成 月 日 届出 年 月 日 第 書類調査 発送 平成 号 戸籍記載 記載調査 年 月 北海道河東郡音更町長 附 票 住民票 日 印 通 知 北海道河東郡音更町長 様 字訂正 字加入 字削除 番地 番 本 籍 （よみかた） 筆頭者 の氏名 届 出 番地 番 新しい本籍 印 筆頭者 （名） 番地 番 号 住定年月日 ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ （世帯主の氏名） （ 住 所・・・ 住 民 登 録 を し て い る と こ ろ ） （よみかた） 方書（マンション名等） お な じ 戸 籍 に あ る 人 番地 配偶者 番 号 番地 番 号 番地 番 号 番地 番 号 番地 番 号 そ の 他 届 出 人 署名押印 生年月日 配偶者 筆頭者 印 大正・昭和・平成 年 月 届 日 出 印 年 大正・昭和・平成 月 日 人 （転籍する人が十五歳未満のときに書いてください） 資 住 本 格 親権者（□父 □養父） □未成年後見人 所 籍 署 名 押 印 生年月日 番地 番 親権者 （□ 母 番地 番 号 筆頭者 の氏名 番地 番 □ 養母） 番地 番 筆頭者 の氏名 印 印 年 月 号 日 年 連 絡 先 月 日 電話 自宅・勤務先［ ］・携帯 記載例 ☆ 必ず「丁寧な字」で記入してください。 受理 平成 転 籍 届 年 月 月 日 第 提出日を記入してください 平成 年 号 送付 平成 日 届出 年 月 発送 平成 日 第 戸籍記載 記載調査 月 日 北海道河東郡音更町長 号 書類調査 年 附 票 住民票 印 通 知 北海道河東郡音更町長 様 字訂正 字加入 字削除 本 籍 出 （よみかた） 筆頭者 住定年月日 ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ 音更 枝番まで記入 してください。 太郎 （名） 太 郎 河東郡音更町大通１丁目 ２ 番地 番 （世帯主の氏名） 1 号 音更 太郎 方書（マンション名等） お な じ 戸 籍 に あ る 人 配偶者 1 番地 番 （ 住 所・・・ 住 民 登 録 を し て い る と こ ろ ） たろう ３ 号 たろう 北海道河東郡音更町大通１丁目 ２ 新しい本籍 花子 印 おとふけ （よみかた） 筆頭者 の氏名 音 更 届 番地 番 北海道帯広市西１２条南１丁目 ２ 番地 はなこ 同 花 子 上 番 同 上 号 13 番地 の みすず 旭川市緑町１９丁目 ２ 美 鈴 号 ﾊｲﾂ旭 番 102号 音更 美鈴 番地 番 号 番地 番 号 番地 ・ 番 そ の 他 号 ・届出人署名は必ずご本人がそれぞれ記入して下さい。 ・印鑑もそれぞれ別のものを使用して下さい。 届 出 人 署名押印 生年月日 配偶者 筆頭者 音更 音 更 ６ 月 ２４ 日 大正・昭和・平成 太郎 ３０ 年 大正・昭和・平成 届 出 音更 花子 ３０ 年 花子 ２ 月 １２ 日 人 （転籍する人が十五歳未満のときに書いてください） 親権者（□父 □養父） □未成年後見人 届出人が１５歳未満の 場合に記入して下さい 本 籍 署 名 押 印 生年月日 番地 番 親権者 （□ 母 番地 番 号 筆頭者 の氏名 番地 番 □ 養母） 筆頭者 の氏名 番地 番 印 印 年 月 連絡先の電話番号を 記入してください 号 日 年 連 絡 先 月 日 電話 自宅・勤務先［ ］・携帯
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