監修東京慈恵会医科大学教授牛島定信薬理学的（Pharmacological）の 5 つに分類し、その頭睡眠障害は原因に応じた対応が必要 −特に睡眠時無呼吸症候群について− 東京慈恵会医科大学精神医学講座文字をとったものである。（1）身体的原因：身体疾患による痛み・かゆみ・発熱あるいは喘息発作や頻尿などあらゆる身体症状が睡眠障害の原因になり得る。SAS はここに分類される。（2）生理的原因：転居・入院など急激な環境変化や睡山寺亘眠には好ましくない生活習慣により、睡眠障害が生 2004年1月じる。特に、5 時間以上の時差のある外国へジェット機移動した際の時間帯域変化（時差）や看護師・24 時間操業の工場勤務者のシフト勤務など、体内リ１．はじめに大規模調査によると、米国成人の約 3 0 % 、本邦成ズムが外界のリズムとズレてしまうことによる概日リズム睡眠障害がこれにあたる。人の約20%が何らかの睡眠障害を有すると推定され（3）心理的原因：仕事上の失敗、失恋、落第、職場・ている。現代社会の特性として、生活の夜型化や睡学校あるいは家庭内での人間関係のトラブルなどに眠時間の不規則化・短縮、さらに産業の多様化によよる不安や心配といった心理的な問題があげられる。るシフト勤務やジェット機移動の増加などが指摘されこの代表的疾患は、精神生理性不眠症である。元来ている。現代人の生活は24時間フル稼働の様相を呈神経質な性格者に何かのきっかけで不眠が生ずると、しており、生活の質（quality of life；QOL）に悪影響不眠を心配する余りに、精神的緊張が身体化され睡を及ぼすと考えられる。QOLの低下の中でも、睡眠障眠を妨げる連想が学習されるために不眠が持続して害は深刻である。睡眠不足が長期に持続したり、睡しまう。実際の臨床場面で最も多く、従来より神経眠障害が無治療のまま放置されていると、眠気に関質性不眠症と称されている。連した産業事故を引き起こし、公共の安全にも危険（4）精神医学的原因：気分障害、神経症性障害、統が生じる。本邦でも山陽新幹線の居眠り運転（'03年 2 合失調症などの精神医学的疾患に伴って引き起こさ月）が、それに該当する。また'02年の道路交通法改正により、重度の過眠症状を呈する睡眠障害が存在すれる睡眠障害であり、全ての精神疾患に出現しうる。（5）薬理学的原因：降圧薬、ステロイド薬、喘息治ると、免許の保留・停止になることが定められた。重療薬、甲状腺剤、アルコール、睡眠薬、コーヒー、度の過眠症状を呈する代表的な睡眠障害が睡眠時無タバコなどの薬物や嗜好品によって睡眠障害は誘発呼吸症候群（sleep apnea syndrome；SAS）である。される。アルコールや睡眠薬の依存では常用して眠ることが習慣化し、中止すると反跳性に不眠や過眠２．睡眠障害の原因を生じる。臨床的には睡眠障害の診断に際して、その原因として考えられるものを“5 つのP”に分類することが３．SASの概念と定義推奨されている。5 つの P とは、睡眠障害の原因を '76年Guilleminaultらによって、SASの概念は提身体的（Physical）、生理的（Physiological）、心理的唱された。当時は「 7 時間の夜間睡眠中のレム睡眠期（Psychological）、精神医学的（Psychiatric）そしてまたはノンレム睡眠期において、10秒以上の換気停２．SAの概念と定義止が少なくとも30回以上出現し、かつ反復する無呼吸のエピソードがノンレム睡眠期に認められるもの」と定義さ３．ケースマネジメント技術の概要れ、10秒以上の換気停止が睡眠1時間当たりに5回以上（無呼吸指数；AI≧5）出現することで診断された。'90年睡眠障害国際分類（ICSD）では、換気停止パターンの優位性によって、中枢型（central SAS；CSAS）と閉塞型（obstructive SAS；OSAS）の 2 病型に分類された。'99年米国睡眠医学表閉塞性睡眠時無呼吸低呼吸症候群（OSAHS）の診断基準日中傾眠が他の因子で説明ができないこと下記のうち２つ以上の項目が他の因子で説明できないこと ●睡眠中の窒息感やあえぎ呼吸 ●睡眠中の頻回の完全覚醒 ●熟睡感の欠如 ●日中の怠惰感 ●集中力の欠如終夜モニターで睡眠１時間あたり５回以上の閉塞型呼吸異常があること。これらの異常には閉塞型の無呼吸、低呼吸、呼吸努力に関連した覚醒反応のいかなるコンビネーションも含まれる。会（AASM）は、無呼吸だけでなく睡眠中の呼吸量が正常および 3 を満たすこと ※上記の 1 か 2 、の1/2以下に低下する低呼吸に伴う中途覚醒も日中の眠気の原因となるとの観点から、睡眠関連呼吸障害として（1）睡眠関連症状：常習性の大いびきがほぼ必発する。まとめられ、OSASは閉塞型睡眠時無呼吸低呼吸症候群そして呼吸障害がもたらす夜間睡眠の分断化による中途（obstructive sleep apnea-hypopnea syndrome；OSAHS）、覚醒、熟眠困難そして日中の耐え難い眠気を主症状とす CSASは中枢型睡眠時無呼吸低呼吸症候群（central sleep る。居眠り運転を生じる確率が高く、一般人口の3∼5倍 apnea-hypopnea syndrome；CSAHS）と名称が変更され以上の事故率を有すると想定されている。その他、起床た。AASMによるとOSAHSは「睡眠中繰り返す上気道時の口渇、倦怠感、頭痛・頭重感など自覚可能な症状もの部分的あるいは完全閉塞が、吸気努力にもかかわらず知られている。低呼吸や無呼吸を起こし、酸素飽和度の低下をもたらし、（2）精神症状：二次的な抑うつ症状として、抑うつ気分、長時間に及ぶと動脈血炭酸ガス分圧の上昇を伴い、しばしば覚醒反応を伴って終了する」と定義された（表）。不安・焦燥感を訴え、注意集中力・知的能力の低下に至る。また無頓着でのんきといった性格変化をきたすこともある。臨床で遭遇する睡眠関連呼吸障害の大半は、OSAHS （3）高血圧・不整脈・右心不全：40∼70％に高血圧症が合である。世界各国の疫学調査をまとめると、OSAHSの併し、20％前後に洞性頻脈、洞停止、上室性期外収縮な有病率は一般成人の1％以上であると考えられる。また、どの不整脈が認められると考えられている。また、重症明確な性差が認められ、有病率として成人男性の2∼4％、のOSAHSでは日中の肺高血圧から右心不全を呈する場成人女性の 0 . 5 ∼ 2 ％とされ、SASは 2 ∼ 8 倍の割合で男性に多く存在する。中高年男性を中心とした隠れたそし合もある。（4）虚血性心疾患・脳血管障害：SASが夜間狭心症発作のてありふれた成人病の一つとして、SASが挙げられよう。誘因になったり、心筋梗塞や脳梗塞の危険因子になりうると報告されている。４．SASの病因と臨床症状 SASは、呼吸調節系のどの部位に障害があっても生ず５．SASの検査方法る。発生頻度として最も多いのは、上気道の狭窄による（1）終夜睡眠ポリグラフ検査（Polysomnography；PSG）： OSAHSである。その他、中枢神経系の障害による呼吸 SASの確定診断には、脳波・眼球運動・筋電図・心電図・呼調節異常や、中枢・末梢化学受容器異常などが原因とな吸運動による睡眠状態の判定と動脈血酸素飽和度の記録り得る。また、高齢になるに従ってSASは増加し、肥満を並行して行うPSGが必要となる。OSAHSでは単位時やアルコール・睡眠薬の常用は、SASの危険因子である間当たりの睡眠関連閉塞イベント（無呼吸低呼吸指数;AHI）と考えられている。SASの臨床症状は、睡眠中の無呼吸・が、5∼15で軽症、15∼30を中等症、30以上を重症と定低呼吸によって生じる睡眠の分断、低酸素血症、胸腔内められ、自覚症状の程度とあわせて、中等症以上では即陰圧の増大などに影響を受けて出現する。座に治療の必要がある。ホルター型小型データレコーダ〔提供〕ファイザー株式会社〔後援〕社団法人日本精神科病院協会ーや日中の簡易PSGなどを用いてスクリーニングとする場合もあるが、これらの簡易検査は、SASの除外診断として用いられるべきではないと考えられる。（2）上気道の閉塞状態についての検査：特にOSAHSにおける上気道狭窄の部位と程度を把握し治療法を決定する（2）口腔内装置（補綴的下顎前方固定装置，prosthetic mandibular advancement；PMA）（3）耳鼻科的手術療法：口蓋垂軟口蓋咽頭形成術（UPPP）、舌根正中部切除術（LMG）など（4）薬物療法：acetazolamide、三環系抗うつ薬（imipramine, ために、食道内圧検査、セファログラム（顔面・頸部・頭 clomipramine）、選択的セロトニン再取り込み阻害薬（SSRI）蓋骨側面撮影）、上気道内視鏡・MRIなどの検査を行う。など。（3）眠気の他覚的（客観的）評価法：日中の眠気を客観的適応選択として、n - CPAPは効果が確実で非侵襲であに計測することは、患者自身が主観的には眠気を把握しり、保険適応により経済的にも負担が軽く、中等度以上づらいという特徴があるために、なおさら重要である。のOSAHSと診断された場合の第一選択となる。しかし、多回睡眠潜時検査（multiple sleep latency test；MSLT）欧米と比較して本邦のOSAHSでは肥満が少なく、扁桃は、PSG の手法を用いて日中に 2 時間間隔で 4 ∼ 5 回にわ肥大のみならず他の上気道疾患や顎顔面形態などのさまたって睡眠潜時を測定し、入眠傾向を評価する検査であざまな因子に影響を受けている可能性がある。これらをる。一日の平均値は健常成人で10分以上であり、5 分未考慮に入れれば、SASの治療には精神科、呼吸器内科、満で病的に強い眠気があると判定される。SASでは平均循環器内科、神経内科、耳鼻咽喉科および歯科・口腔外 MSLT値が10分未満を示すとされている。また、覚醒維科など各専門分野による視点を統合・連携し、多角的な持検査（maintenance of wakefulness test；MWT）アプローチで個々の症例に最も適合した治療を行う必要とは、MSLTと同様の手法を用いて、どれだけ長く起きてがあると考えられる。いられるかという覚醒維持能力を評価する検査法である。（4）眠気の自覚的（主観的）評価法：代表的な日中の眠気７．おわりにに関する主観的な評価尺度はESS（Epworth sleepiness SASは定義の提唱から30年弱しか経過していない新し scale）である。眠気をもたらす 8 つの状況に対する眠気い概念であるが、医療上の重要性から急速に進歩し、同の合計点が、健常成人で6点前後であるのに対して、時にマスコミを通じて一般に浸透したといえよう。SAS SASでは12点以上であると報告されている。あるいは睡眠障害を主訴として医療機関を受診する患者は、今後とも増加の一途をたどることが予想される。安６．SASの治療易な診断そして治療は、患者の不利益につながることは SASの重症度を修飾する要因として、肥満、小顎、高いうまでもないことである。不眠あるいは過眠といった齢、扁桃腺肥大などを有することで重症化しやすく、そ症状の原因がいずれにあって、どんな治療が必要であるの他アルコール・睡眠薬の常用、アレルギー性鼻炎などかの診断は、多様化・複雑化の一途をたどる現代においの鼻疾患の合併、口を開けて眠る習慣などが増悪因子とてこそ、睡眠医療の専門医に委ねられるべきである。してあげられる。治療はそれぞれの要因に対処することが必要となる。しかし実際は1症例で複数の要因を有す〈参考文献〉ることが多く、SASを短期に根治するのは難しいのが現状である。OSAHSに関する主な治療法として、以下の中から選択される。（1）経鼻的持続陽圧呼吸（nasal continuous positive airway pressure：n-CPAP） 1）井上雄一：A-4呼吸関連睡眠障害.［I］病態、診断. 臨床精神医学講座, 第 13巻睡眠障害. 東京, 中山書店, pp239-264, 1999. 2）岡田保，粥川裕平：A-4呼吸関連睡眠障害. ［II］睡眠時呼吸障害の治療. 臨床精神医学講座, 第13巻睡眠障害. 東京, 中山書店, pp265-273,1999. 3）The report of an American Academy of Sleep Medicine Task Force: Sleep-related breathing disorders in adults: Recommendations for syndrome definition and measurement techiniques in clinical research. Sleep, 22: 667-689, 1999.