＜三国志⼤戦特別イベント感謝の宴＞当⽇版権申請書兼誓約書イベント開催⽇：2015年1⽉12⽇サンゴクシクロニクルエックスフリガナフリガナ三国志クロニクルＸディーラー名代表者名〒140-8583 東京都品川区東品川1-39-9　カナルサイドビル3F 住所セガジロウ瀬蛾次郎 TEL 03-1234-5678 FAX 03-1234-5678 携帯電話 090-1234-5678 [email protected] e-mail ★ 商品情報 ★ 三国志⼤戦⽸バッジセット商品名関⽻、張⾶、呂布キャラクター名審査結果許諾可　・　許諾不可三国志⼤戦原作名税込⾦額 ① 参加料 ¥359 ② 販売価格 ¥2,500 ③ 申請数量 (持ち込み数量) 許諾料=①＋(②×③× RY 5%) 20 個許諾料 (⾒込み) 「三国志⼤戦」のキャラクターをモチーフとした⽸バッジの３点セット備考誓約書株式会社セガ殿『三国志大戦特別イベント感謝の宴』において自作グッズの展示・販売を目的として参加いたします。参加に際し、株式会社セガ（以下、セガ）が示す下記の条項を守ることを誓約いたします。第１条　版権申請の許諾１．版権申請者（以下、代表者）は、セガが提示する許諾の条件全て厳守履行いたします。許諾・不許諾その他の決定に対して異議を申し立てません。２．セガが保有するプロパティ以外の版権を含む商品については、セガの他、当該版権元（他版権元）からの許諾を、代表者の責任で得た上で販売を行います。３．セガが著作権を有する著作物（登場するすべてのキャラクターの形状及びストーリー設定を含む）、題名等に係る商標及びその他の知的財産に対する権利を理解し、尊重いたします。第２条　目的と権利１．別項の当日版権申請書に記載した商品を販売の許諾を受けた場合に限り、２０１５年１月１２日開催の『三国志大戦特別イベント感謝の宴』会場内でのみ、記載する商品名・価格・数量にて展示・販売をすることを目的とし、予約販売及び終了後の通信販売などはいたしません。２．代表者の権利について、目的を超えた一切の権利を主張、権利の譲渡・転売もいたしません。第３条　許諾条件の対応セガ提示する許諾の条件に定められている許諾料（ロイヤリティ）及び参加料に関して、代表者は当日のセガの指示に従い、提出及び支払いを行います。なお、許諾料及び参加料は、商品の返品等の如何に関わらず一切返還されないことを異議なく承知いたします。第４条　上記条項を違反した場合１．代表者及び代表者と共に当日参加する者が、上記条項に違反した場合は、いかなる場合においても、商品没収に応じ、責任は代表者が負うものとし、それに従います。２．商品没収に応じ、第三者に損害が生じた場合の損害賠償責任及びその費用は、代表者が負うものといたします。３．以後、一切のイベントへの参加及び申請が不可となることを承知いたします。第５条　その他１．本誓約書の定めのない事項が発生した場合は、その判断をセガに一任いたします。また、商品製作者が代表者と異なる場合、商品製作者にも上記事項に同意させ、厳守させることを誓約いたします。２．私は、私が未成年でないことを表明し、保証いたします。 2014年　12⽉　25⽇署名欄は本名を⾃署で記⼊の上、押印してください代表者氏名：瀬蛾次郎㊞＜三国志⼤戦特別イベント感謝の宴＞当⽇版権申請書イベント開催⽇：2015年1⽉12⽇ディーラー名商品名三国志クロニクルＸ代表者名三国志⼤戦⽸バッジセット監修⽤写真貼付台紙 ※監修画像が本紙1枚では貼付しきれない場合、本紙をコピーしてお使い下さい。(複数枚提出可) ※本書は株式会社セガ提出用書類です。誤字・申請内容に不備のないようお願い致します。 ※ご記入は必ず黒ボールペンにてお願い致します。 ※許諾可否検討ため、商品写真・画像は完成度の高いものを貼付して下さい。瀬蛾次郎㊞