[山形県] 保険外併用療養費医療機関名簿 平成27年 1月 1日 現在 歯科］ [ 医療機関番号 01,3011,0 山歯9 医 療 機 関 名 称 永田歯科医院 平成27年 1月 5日作成 医療機関所在地 〒990-2313 山形市大字松原３０３−１０ 病床数 1 頁 報告内容 金属床による総義歯の提供 （金属総義歯）第 252号 徴収開始年月日：平成21年 4月 1日 金属 その他金属 上顎 下顎 03:コバルト 170,000 170,000 05:スルフォン 41,340 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------01,3045,8 小松歯科医院 〒990-0828 金属床による総義歯の提供 山歯92 山形市双葉町２−６−１５ （金属総義歯）第 22号 徴収開始年月日：平成13年 7月 1日 金属 その他金属 上顎 下顎 03:コバルト 162,000 162,000 05:スルフォン 40,000 齲蝕に罹患している患者の指導管理 （齲蝕管理）第 4号 徴収開始年月日：平成14年 7月 1日 継続管理種類 価格 01:フッ化物局所 3,240 02:小窩裂溝填塞 1,620 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------01,3060,7 橋本歯科医院 〒990-0054 金属床による総義歯の提供 山歯114 山形市六日町５−２８ （金属総義歯）第 396号 徴収開始年月日：平成26年 4月 1日 金属 その他金属 上顎 下顎 03:コバルト 200,000 200,000 04:チタン 250,000 250,000 01:白金 350,000 350,000 05:スルフォン 40,000 齲蝕に罹患している患者の指導管理 （齲蝕管理）第 389号 徴収開始年月日：平成26年 4月 1日 継続管理種類 価格 01:フッ化物局所 2,160 02:小窩裂溝填塞 3,240 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------01,3067,2 あこや佐藤歯科医院 〒990-0025 金属床による総義歯の提供 山歯121 山形市あこや町２−１５−６ （金属総義歯）第 25号 徴収開始年月日：平成13年 7月 1日 金属 その他金属 上顎 下顎 03:コバルト 210,000 210,000 04:チタン 300,000 300,000 05:スルフォン 5,000 齲蝕に罹患している患者の指導管理 （齲蝕管理）第 376号 徴収開始年月日：平成26年 4月 1日 継続管理種類 価格 01:フッ化物局所 2,000 02:小窩裂溝填塞 500 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- [山形県] 保険外併用療養費医療機関名簿 平成27年 1月 1日 現在 歯科］ [ 医療機関番号 01,3071,4 山歯125 医 療 機 関 名 称 平成27年 1月 5日作成 医療機関所在地 医療法人豊田会本町歯〒990-0043 科診療所 山形市本町１−４−２６ 病床数 2 頁 報告内容 金属床による総義歯の提供 （金属総義歯）第 26号 徴収開始年月日：平成13年 7月 1日 金属 その他金属 上顎 下顎 03:コバルト 200,000 200,000 齲蝕に罹患している患者の指導管理 （齲蝕管理）第 6号 徴収開始年月日：平成13年 7月 1日 継続管理種類 価格 01:フッ化物局所 3,000 02:小窩裂溝填塞 1,500 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------01,3078,9 結城歯科医院 〒990-2482 金属床による総義歯の提供 山歯130 山形市久保田３−７−２８ （金属総義歯）第 363号 徴収開始年月日：平成26年 4月 1日 金属 その他金属 上顎 下顎 04:チタン 250,000 250,000 03:コバルト 210,000 210,000 05:スルフォン 40,000 齲蝕に罹患している患者の指導管理 （齲蝕管理）第 360号 徴収開始年月日：平成26年 4月 1日 継続管理種類 価格 01:フッ化物局所 3,000 02:小窩裂溝填塞 3,000 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------01,3082,1 斎藤歯科医院 〒990-0031 金属床による総義歯の提供 山歯134 山形市十日町４−２−１ （金属総義歯）第 253号 徴収開始年月日：平成21年 4月 1日 金属 その他金属 上顎 下顎 04:チタン 100,000 100,000 齲蝕に罹患している患者の指導管理 （齲蝕管理）第 269号 徴収開始年月日：平成21年 4月 1日 継続管理種類 価格 01:フッ化物局所 3,000 02:小窩裂溝填塞 3,000 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------01,3089,6 後藤歯科医院 〒990-2483 齲蝕に罹患している患者の指導管理 山歯141 山形市上町１−１３−１１ （齲蝕管理）第 9号 徴収開始年月日：平成13年 7月 1日 継続管理種類 価格 01:フッ化物局所 2,000 02:小窩裂溝填塞 1,500 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------01,3096,1 森谷歯科医院 〒990-2444 金属床による総義歯の提供 山歯147 山形市南四番町２−１２ （金属総義歯）第 243号 徴収開始年月日：平成15年 4月 1日 金属 その他金属 上顎 下顎 03:コバルト 162,000 162,000 05:スルフォン 44,140 齲蝕に罹患している患者の指導管理 （齲蝕管理）第 377号 徴収開始年月日：平成26年 4月 1日 継続管理種類 価格 01:フッ化物局所 2,000 [山形県] 保険外併用療養費医療機関名簿 平成27年 1月 1日 現在 歯科］ [ 医療機関番号 01,3097,9 山歯148 医 療 機 関 名 称 はやし歯科医院 平成27年 1月 5日作成 医療機関所在地 〒990-0813 山形市桧町４−３−１２ 病床数 3 頁 報告内容 金属床による総義歯の提供 （金属総義歯）第 241号 徴収開始年月日：平成19年 7月 1日 金属 その他金属 上顎 下顎 03:コバルト 189,000 189,000 04:チタン 232,200 232,200 01:白金 286,200 286,200 05:スルフォン 45,000 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------01,3099,5 神尾歯科医院 〒990-0831 金属床による総義歯の提供 山歯150 山形市西田１−１−４２ （金属総義歯）第 369号 徴収開始年月日：平成26年 4月 1日 金属 その他金属 上顎 下顎 03:コバルト 216,000 216,000 40:その他 バイタリウム 270,000 270,000 05:スルフォン 58,226 齲蝕に罹患している患者の指導管理 （齲蝕管理）第 366号 徴収開始年月日：平成26年 4月 1日 継続管理種類 価格 01:フッ化物局所 864 02:小窩裂溝填塞 1,080 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------01,3100,1 高橋歯科医院 〒990-2161 金属床による総義歯の提供 山歯151 山形市大字漆山字念仏段１０９８ （金属総義歯）第 31号 徴収開始年月日：平成13年 7月 1日 −１ 金属 その他金属 上顎 下顎 03:コバルト 237,600 237,600 05:スルフォン 44,000 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------01,3101,9 逸見歯科医院 〒990-0834 金属床による総義歯の提供 山歯152 山形市清住町１−２−３１ （金属総義歯）第 32号 徴収開始年月日：平成13年 7月 1日 金属 その他金属 上顎 下顎 03:コバルト 270,000 270,000 05:スルフォン 45,000 齲蝕に罹患している患者の指導管理 （齲蝕管理）第 11号 徴収開始年月日：平成13年 7月 1日 継続管理種類 価格 01:フッ化物局所 2,500 02:小窩裂溝填塞 2,000 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------01,3110,0 太田歯科医院 〒990-2462 金属床による総義歯の提供 山歯161 山形市深町２−４−１４−２ （金属総義歯）第 34号 徴収開始年月日：平成13年 7月 1日 金属 その他金属 上顎 下顎 03:コバルト 150,000 04:チタン 200,000 齲蝕に罹患している患者の指導管理 （齲蝕管理）第 13号 徴収開始年月日：平成13年 7月 1日 継続管理種類 価格 01:フッ化物局所 1,000 02:小窩裂溝填塞 2,000 [山形県] 保険外併用療養費医療機関名簿 平成27年 1月 1日 現在 歯科］ [ 医療機関番号 01,3115,9 山歯166 医 療 機 関 名 称 橋本歯科医院 平成27年 1月 5日作成 医療機関所在地 〒990-0057 山形市宮町４−２４−１２ 病床数 4 頁 報告内容 金属床による総義歯の提供 （金属総義歯）第 35号 徴収開始年月日：平成14年 7月 1日 金属 その他金属 上顎 下顎 04:チタン 300,000 300,000 01:白金 500,000 500,000 05:スルフォン 44,000 齲蝕に罹患している患者の指導管理 （齲蝕管理）第 14号 徴収開始年月日：平成13年 7月 1日 継続管理種類 価格 01:フッ化物局所 3,500 02:小窩裂溝填塞 3,500 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------01,3118,3 小屋歯科医院 〒990-2492 金属床による総義歯の提供 山歯169 山形市鉄砲町１−４−３４ （金属総義歯）第 297号 徴収開始年月日：平成22年 8月19日 金属 その他金属 上顎 下顎 金パラ 100,000 100,000 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------01,3125,8 伊藤歯科医院 〒990-0057 金属床による総義歯の提供 山歯176 山形市宮町５−１０−４２ （金属総義歯）第 36号 徴収開始年月日：平成13年 7月 1日 金属 その他金属 上顎 下顎 03:コバルト 162,000 162,000 05:スルフォン 44,000 齲蝕に罹患している患者の指導管理 （齲蝕管理）第 15号 徴収開始年月日：平成13年 7月 1日 継続管理種類 価格 01:フッ化物局所 5,400 02:小窩裂溝填塞 1,620 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------01,3128,2 西村歯科医院 〒990-0031 金属床による総義歯の提供 山歯177 山形市十日町３−１−４１ （金属総義歯）第 37号 徴収開始年月日：平成13年 7月 1日 金属 その他金属 上顎 下顎 03:コバルト 240,000 240,000 齲蝕に罹患している患者の指導管理 （齲蝕管理）第 344号 徴収開始年月日：平成26年 4月 1日 継続管理種類 価格 01:フッ化物局所 3,000 02:小窩裂溝填塞 1,500 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------01,3130,8 渡辺歯科医院 〒990-0065 金属床による総義歯の提供 山歯179 山形市双月町２−３−７ （金属総義歯）第 316号 徴収開始年月日：平成23年 7月 1日 金属 その他金属 上顎 下顎 02:金 120,000 齲蝕に罹患している患者の指導管理 （齲蝕管理）第 16号 徴収開始年月日：平成14年 7月 1日 継続管理種類 価格 01:フッ化物局所 1,000 [山形県] 保険外併用療養費医療機関名簿 平成27年 1月 1日 現在 歯科］ [ 医療機関番号 01,3136,5 山歯185 医 療 機 関 名 称 小関歯科医院 平成27年 1月 5日作成 医療機関所在地 〒990-0043 山形市本町２−３−３２ 病床数 5 頁 報告内容 金属床による総義歯の提供 （金属総義歯）第 38号 徴収開始年月日：平成13年 7月 1日 金属 その他金属 上顎 下顎 03:コバルト 216,000 216,000 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------01,3141,5 前田歯科医院 〒990-0813 金属床による総義歯の提供 山歯190 山形市桧町３−１−４３ （金属総義歯）第 176号 徴収開始年月日：平成15年 8月 1日 金属 その他金属 上顎 下顎 03:コバルト 200,000 200,000 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------01,3146,4 鈴木歯科医院 〒990-0825 金属床による総義歯の提供 山歯195 山形市城北町２−２−１８ （金属総義歯）第 315号 徴収開始年月日：平成23年 7月 1日 金属 その他金属 上顎 下顎 03:コバルト 150,000 150,000 05:スルフォン 49,000 齲蝕に罹患している患者の指導管理 （齲蝕管理）第 17号 徴収開始年月日：平成13年 7月 1日 継続管理種類 価格 01:フッ化物局所 2,000 02:小窩裂溝填塞 2,000 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------01,3148,0 加藤歯科医院 〒990-0067 金属床による総義歯の提供 山歯197 山形市花楯１−２１−３ （金属総義歯）第 39号 徴収開始年月日：平成13年 7月 1日 金属 その他金属 上顎 下顎 03:コバルト 300,000 300,000 04:チタン 300,000 300,000 齲蝕に罹患している患者の指導管理 （齲蝕管理）第 18号 徴収開始年月日：平成13年 7月 1日 継続管理種類 価格 01:フッ化物局所 3,000 02:小窩裂溝填塞 2,500 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------01,3149,8 桜田斎藤歯科医院 〒990-2323 金属床による総義歯の提供 山歯198 山形市桜田東４−８−４１ （金属総義歯）第 40号 徴収開始年月日：平成13年 7月 1日 金属 その他金属 上顎 下顎 03:コバルト 270,000 216,000 04:チタン 300,000 250,000 齲蝕に罹患している患者の指導管理 （齲蝕管理）第 19号 徴収開始年月日：平成13年 7月 1日 継続管理種類 価格 01:フッ化物局所 2,700 02:小窩裂溝填塞 1,620 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- [山形県] 保険外併用療養費医療機関名簿 平成27年 1月 1日 現在 歯科］ [ 医療機関番号 01,3150,6 山歯199 医 療 機 関 名 称 後藤歯科医院 平成27年 1月 5日作成 医療機関所在地 〒990-0041 山形市緑町１−７−９ 病床数 6 頁 報告内容 金属床による総義歯の提供 （金属総義歯）第 40号 徴収開始年月日：平成23年 7月 1日 金属 その他金属 上顎 下顎 01:白金 420,000 420,000 03:コバルト 170,000 170,000 02:金 360,000 360,000 04:チタン 280,000 280,000 齲蝕に罹患している患者の指導管理 （齲蝕管理）第 20号 徴収開始年月日：平成13年 7月 1日 継続管理種類 価格 01:フッ化物局所 3,000 02:小窩裂溝填塞 2,000 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------01,3162,1 清水歯科医院 〒990-0861 金属床による総義歯の提供 山歯211 山形市江俣４−１１−２０ （金属総義歯）第 391号 徴収開始年月日：平成26年 4月 1日 金属 その他金属 上顎 下顎 03:コバルト 150,000 150,000 04:チタン 200,000 200,000 01:白金 300,000 300,000 05:スルフォン 45,000 齲蝕に罹患している患者の指導管理 （齲蝕管理）第 21号 徴収開始年月日：平成13年 7月 1日 継続管理種類 価格 01:フッ化物局所 2,000 02:小窩裂溝填塞 2,000 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------01,3163,9 小白川加藤歯科医院 〒990-0021 金属床による総義歯の提供 山歯212 山形市小白川町２−２−１２ （金属総義歯）第 41号 徴収開始年月日：平成13年 7月 1日 金属 その他金属 上顎 下顎 03:コバルト 150,000 150,000 齲蝕に罹患している患者の指導管理 （齲蝕管理）第 300号 徴収開始年月日：平成22年 7月29日 継続管理種類 価格 01:フッ化物局所 2,100 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------01,3165,4 徳光歯科医院 〒990-2482 齲蝕に罹患している患者の指導管理 山歯214 山形市久保田２−９−２６ （齲蝕管理）第 22号 徴収開始年月日：平成13年 7月 1日 継続管理種類 価格 01:フッ化物局所 3,000 02:小窩裂溝填塞 1,500 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------01,3167,0 宮田歯科医院 〒990-0831 金属床による総義歯の提供 山歯216 山形市西田２−１−８ （金属総義歯）第 42号 徴収開始年月日：平成13年 7月 1日 金属 その他金属 上顎 下顎 03:コバルト 200,000 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- [山形県] 保険外併用療養費医療機関名簿 平成27年 1月 1日 現在 歯科］ [ 医療機関番号 01,3168,8 山歯217 医 療 機 関 名 称 平成27年 1月 5日作成 医療機関所在地 コスモ歯科クリニック〒990-0832 城西 山形市城西町５−３−１ 病床数 7 頁 報告内容 金属床による総義歯の提供 （金属総義歯）第 366号 徴収開始年月日：平成26年 4月 1日 金属 その他金属 上顎 下顎 03:コバルト 200,000 200,000 齲蝕に罹患している患者の指導管理 （齲蝕管理）第 23号 徴収開始年月日：平成13年 7月 1日 継続管理種類 価格 01:フッ化物局所 1,000 02:小窩裂溝填塞 1,000 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------01,3170,4 医療法人社団笹原歯科〒990-0061 金属床による総義歯の提供 山歯219 医院 山形市五十鈴３−９−２３ （金属総義歯）第 385号 徴収開始年月日：平成26年 4月 1日 金属 その他金属 上顎 下顎 01:白金 400,000 400,000 02:金 300,000 300,000 03:コバルト 200,000 200,000 04:チタン 400,000 400,000 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------01,3172,0 森歯科医院 〒990-0042 金属床による総義歯の提供 山歯221 山形市七日町１−２−４２ＴＡＮ （金属総義歯）第 43号 徴収開始年月日：平成13年 7月 1日 ６スクエア３Ｆ 金属 その他金属 上顎 下顎 01:白金 400,000 400,000 02:金 350,000 350,000 03:コバルト 250,000 250,000 04:チタン 300,000 300,000 齲蝕に罹患している患者の指導管理 （齲蝕管理）第 25号 徴収開始年月日：平成13年 7月 1日 継続管理種類 価格 01:フッ化物局所 2,500 02:小窩裂溝填塞 2,000 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------01,3173,8 庄司歯科医院 〒990-2463 金属床による総義歯の提供 山歯222 山形市富の中１−１２−１ （金属総義歯）第 354号 徴収開始年月日：平成26年 4月 1日 金属 その他金属 上顎 下顎 40:その他 Ｎｉ−Ｃｒ 150,000 150,000 05:スルフォン 30,000 齲蝕に罹患している患者の指導管理 （齲蝕管理）第 353号 徴収開始年月日：平成26年 4月 1日 継続管理種類 価格 01:フッ化物局所 3,000 02:小窩裂溝填塞 3,000 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------01,3175,3 成瀬歯科クリニック 〒990-0023 齲蝕に罹患している患者の指導管理 山歯224 山形市松波２−１−２５ （齲蝕管理）第 26号 徴収開始年月日：平成13年 7月 1日 継続管理種類 価格 01:フッ化物局所 3,150 02:小窩裂溝填塞 3,150 [山形県] 保険外併用療養費医療機関名簿 平成27年 1月 1日 現在 歯科］ [ 医療機関番号 01,3177,9 山歯226 医 療 機 関 名 称 平成27年 1月 5日作成 医療機関所在地 医療法人社団坂田歯科〒990-0032 医院 山形市小姓町４−１０ 病床数 8 頁 報告内容 金属床による総義歯の提供 （金属総義歯）第 44号 徴収開始年月日：平成13年 7月 1日 金属 その他金属 上顎 下顎 03:コバルト 150,000 150,000 05:スルフォン 44,180 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------01,3180,3 冨田歯科医院 〒990-0844 金属床による総義歯の提供 山歯229 山形市西見田１ （金属総義歯）第 45号 徴収開始年月日：平成13年 7月 1日 金属 その他金属 上顎 下顎 03:コバルト 168,000 168,000 01:白金 525,000 525,000 02:金 472,000 472,000 04:チタン 231,000 231,000 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------01,3182,9 大森歯科医院 〒990-2231 金属床による総義歯の提供 山歯231 山形市大字大森１０６３ （金属総義歯）第 46号 徴収開始年月日：平成13年 7月 1日 金属 その他金属 上顎 下顎 03:コバルト 150,000 150,000 齲蝕に罹患している患者の指導管理 （齲蝕管理）第 27号 徴収開始年月日：平成14年 7月 1日 継続管理種類 価格 01:フッ化物局所 2,000 02:小窩裂溝填塞 500 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------01,3185,2 鈴木歯科医院 〒990-0034 金属床による総義歯の提供 山歯234 山形市東原町４−７−４ （金属総義歯）第 323号 徴収開始年月日：平成24年12月18日 金属 その他金属 上顎 下顎 01:白金 46,557 46,557 03:コバルト 24,519 24,519 04:チタン 36,257 36,257 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------01,3188,6 国井歯科医院 〒990-2446 金属床による総義歯の提供 山歯237 山形市白山３−４−８ （金属総義歯）第 47号 徴収開始年月日：平成13年 7月 1日 金属 その他金属 上顎 下顎 03:コバルト 308,571 308,571 05:スルフォン 45,000 齲蝕に罹患している患者の指導管理 （齲蝕管理）第 28号 徴収開始年月日：平成13年 7月 1日 継続管理種類 価格 01:フッ化物局所 1,029 02:小窩裂溝填塞 2,057 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- [山形県] 保険外併用療養費医療機関名簿 平成27年 1月 1日 現在 歯科］ [ 医療機関番号 01,3189,4 山歯238 医 療 機 関 名 称 冨田歯科医院 平成27年 1月 5日作成 医療機関所在地 〒990-0039 山形市香澄町２−２−１大久保ビ ル 病床数 9 頁 報告内容 金属床による総義歯の提供 （金属総義歯）第 48号 徴収開始年月日：平成13年 7月 1日 金属 その他金属 上顎 下顎 01:白金 432,000 432,000 02:金 432,000 432,000 03:コバルト 194,400 194,400 04:チタン 248,400 248,400 05:スルフォン 40,790 齲蝕に罹患している患者の指導管理 （齲蝕管理）第 29号 徴収開始年月日：平成13年 7月 1日 継続管理種類 価格 01:フッ化物局所 2,100 02:小窩裂溝填塞 2,500 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------01,3193,6 はやかわ歯科クリニッ〒990-2443 金属床による総義歯の提供 山歯241 ク 山形市南三番町７−１５ （金属総義歯）第 377号 徴収開始年月日：平成26年 4月 1日 金属 その他金属 上顎 下顎 03:コバルト 300,000 300,000 齲蝕に罹患している患者の指導管理 （齲蝕管理）第 371号 徴収開始年月日：平成26年 4月 1日 継続管理種類 価格 01:フッ化物局所 3,000 02:小窩裂溝填塞 2,000 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------01,3194,4 大滝歯科医院 〒990-2435 金属床による総義歯の提供 山歯242 山形市青田４−９−２６ （金属総義歯）第 392号 徴収開始年月日：平成26年 4月 1日 金属 その他金属 上顎 下顎 03:コバルト 300,000 300,000 齲蝕に罹患している患者の指導管理 （齲蝕管理）第 30号 徴収開始年月日：平成13年 7月 1日 継続管理種類 価格 01:フッ化物局所 2,000 02:小窩裂溝填塞 2,000 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------01,3196,9 安田歯科医院 〒990-2435 金属床による総義歯の提供 山歯244 山形市青田１−１−１５ （金属総義歯）第 264号 徴収開始年月日：平成22年 7月20日 金属 その他金属 上顎 下顎 04:チタン 230,000 230,000 03:コバルト 180,000 180,000 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- [山形県] 保険外併用療養費医療機関名簿 平成27年 1月 1日 現在 歯科］ [ 医療機関番号 01,3199,3 山歯247 医 療 機 関 名 称 平成27年 1月 5日作成 医療機関所在地 五十嵐歯科クリニック〒990-0832 山形市城西町４−２０−２４ 病床数 10 頁 報告内容 金属床による総義歯の提供 （金属総義歯）第 250号 徴収開始年月日：平成21年 4月 1日 金属 その他金属 上顎 下顎 03:コバルト 270,000 270,000 04:チタン 270,000 270,000 齲蝕に罹患している患者の指導管理 （齲蝕管理）第 266号 徴収開始年月日：平成21年 4月 1日 継続管理種類 価格 01:フッ化物局所 2,160 02:小窩裂溝填塞 2,160 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------01,3200,9 峯田歯科医院 〒990-0057 金属床による総義歯の提供 山歯248 山形市宮町４−１６−２２ （金属総義歯）第 49号 徴収開始年月日：平成14年 7月 1日 金属 その他金属 上顎 下顎 03:コバルト 150,000 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------01,3203,3 日下部歯科医院 〒990-0021 金属床による総義歯の提供 山歯251 山形市小白川町５−３−１７ （金属総義歯）第 300号 徴収開始年月日：平成23年 7月19日 金属 その他金属 上顎 下顎 03:コバルト 170,000 170,000 05:スルフォン 42,000 齲蝕に罹患している患者の指導管理 （齲蝕管理）第 286号 徴収開始年月日：平成22年 7月22日 継続管理種類 価格 01:フッ化物局所 2,000 02:小窩裂溝填塞 1,500 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------01,3204,1 はらだ歯科クリニック〒990-2321 金属床による総義歯の提供 山歯252 山形市桜田西２−６−８ （金属総義歯）第 50号 徴収開始年月日：平成13年 7月 1日 金属 その他金属 上顎 下顎 03:コバルト 220,000 220,000 04:チタン 250,000 250,000 05:スルフォン 13,070 齲蝕に罹患している患者の指導管理 （齲蝕管理）第 32号 徴収開始年月日：平成13年 7月 1日 継続管理種類 価格 01:フッ化物局所 2,000 02:小窩裂溝填塞 1,500 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- [山形県] 保険外併用療養費医療機関名簿 平成27年 1月 1日 現在 歯科］ [ 医療機関番号 01,3207,4 山歯255 医 療 機 関 名 称 深瀬歯科医院 平成27年 1月 5日作成 医療機関所在地 〒990-0062 山形市鈴川町３−１−３ 病床数 11 頁 報告内容 金属床による総義歯の提供 （金属総義歯）第 361号 徴収開始年月日：平成26年 4月 1日 金属 その他金属 上顎 下顎 04:チタン 300,000 300,000 40:その他 バイタリウム 200,000 200,000 01:白金 400,000 400,000 齲蝕に罹患している患者の指導管理 （齲蝕管理）第 359号 徴収開始年月日：平成26年 4月 1日 継続管理種類 価格 01:フッ化物局所 3,000 02:小窩裂溝填塞 3,000 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------01,3209,0 医療法人社団坂下歯科〒990-2413 金属床による総義歯の提供 山歯257 医院 山形市南原町３−３−１ （金属総義歯）第 52号 徴収開始年月日：平成13年 7月 1日 金属 その他金属 上顎 下顎 03:コバルト 216,000 216,000 05:スルフォン 48,390 齲蝕に罹患している患者の指導管理 （齲蝕管理）第 34号 徴収開始年月日：平成14年 7月 1日 継続管理種類 価格 01:フッ化物局所 1,080 02:小窩裂溝填塞 1,630 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------01,3210,8 沼澤歯科医院 〒990-0056 金属床による総義歯の提供 山歯258 山形市錦町１１−１５ （金属総義歯）第 343号 徴収開始年月日：平成26年 1月 1日 金属 その他金属 上顎 下顎 03:コバルト 220,000 220,000 04:チタン 330,000 330,000 05:スルフォン 32,190 齲蝕に罹患している患者の指導管理 （齲蝕管理）第 35号 徴収開始年月日：平成14年 7月 1日 継続管理種類 価格 01:フッ化物局所 3,300 02:小窩裂溝填塞 2,200 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------01,3211,6 医療法人池野歯科医院〒990-0812 金属床による総義歯の提供 山歯259 山形市千歳２−１５−４ （金属総義歯）第 53号 徴収開始年月日：平成14年 7月 1日 金属 その他金属 上顎 下顎 03:コバルト 300,000 300,000 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- [山形県] 保険外併用療養費医療機関名簿 平成27年 1月 1日 現在 歯科］ [ 医療機関番号 01,3217,3 山歯265 医 療 機 関 名 称 平成27年 1月 5日作成 医療機関所在地 あさの歯科クリニック〒990-0810 山形市馬見ケ崎２−１１−２０ 病床数 12 頁 報告内容 金属床による総義歯の提供 （金属総義歯）第 339号 徴収開始年月日：平成26年 4月 1日 金属 その他金属 上顎 下顎 03:コバルト 248,400 248,400 04:チタン 302,400 302,400 01:白金 540,000 540,000 05:スルフォン 47,800 齲蝕に罹患している患者の指導管理 （齲蝕管理）第 36号 徴収開始年月日：平成14年 7月 1日 継続管理種類 価格 01:フッ化物局所 1,080 02:小窩裂溝填塞 1,080 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------01,3219,9 きくち歯科クリニック〒990-2323 金属床による総義歯の提供 山歯267 山形市桜田東１−４−１ （金属総義歯）第 54号 徴収開始年月日：平成13年 7月 1日 金属 その他金属 上顎 下顎 03:コバルト 183,600 183,600 01:白金 216,000 216,000 02:金 226,800 226,800 04:チタン 237,600 237,600 05:スルフォン 40,000 齲蝕に罹患している患者の指導管理 （齲蝕管理）第 386号 徴収開始年月日：平成26年 4月 1日 継続管理種類 価格 01:フッ化物局所 1,080 02:小窩裂溝填塞 1,080 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------01,3225,6 小林歯科医院 〒990-0042 金属床による総義歯の提供 山歯273 山形市七日町１−４−５９ （金属総義歯）第 55号 徴収開始年月日：平成10年12月 1日 金属 その他金属 上顎 下顎 03:コバルト 300,000 300,000 04:チタン 350,000 350,000 05:スルフォン 47,000 齲蝕に罹患している患者の指導管理 （齲蝕管理）第 38号 徴収開始年月日：平成10年12月 1日 継続管理種類 価格 01:フッ化物局所 2,160 02:小窩裂溝填塞 2,160 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- [山形県] 保険外併用療養費医療機関名簿 平成27年 1月 1日 現在 歯科］ [ 医療機関番号 01,3227,2 山歯275 医 療 機 関 名 称 早坂歯科クリニック 平成27年 1月 5日作成 医療機関所在地 〒990-0031 山形市十日町３−１０−２８ 病床数 13 頁 報告内容 金属床による総義歯の提供 （金属総義歯）第 374号 徴収開始年月日：平成26年 4月 1日 金属 その他金属 上顎 下顎 03:コバルト 270,000 270,000 02:金 432,000 432,000 05:スルフォン 40,000 齲蝕に罹患している患者の指導管理 （齲蝕管理）第 39号 徴収開始年月日：平成11年 1月 4日 継続管理種類 価格 01:フッ化物局所 2,160 02:小窩裂溝填塞 2,160 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------01,3228,0 佐々木歯科医院 〒990-2313 金属床による総義歯の提供 山歯276 山形市大字松原１３７−１３ （金属総義歯）第 56号 徴収開始年月日：平成11年 1月 1日 金属 その他金属 上顎 下顎 03:コバルト 216,000 齲蝕に罹患している患者の指導管理 （齲蝕管理）第 375号 徴収開始年月日：平成26年 4月 1日 継続管理種類 価格 01:フッ化物局所 2,000 02:小窩裂溝填塞 2,000 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------01,3231,4 五十鈴歯科診療所 〒990-0061 金属床による総義歯の提供 山歯279 山形市五十鈴３−２−１５ （金属総義歯）第 322号 徴収開始年月日：平成24年12月 1日 金属 その他金属 上顎 下顎 03:コバルト 150,000 150,000 04:チタン 300,000 300,000 02:金 500,000 500,000 齲蝕に罹患している患者の指導管理 （齲蝕管理）第 40号 徴収開始年月日：平成14年 7月 1日 継続管理種類 価格 01:フッ化物局所 4,000 02:小窩裂溝填塞 2,500 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------01,3233,0 東原はしもと歯科 〒990-0034 金属床による総義歯の提供 山歯281 山形市東原町３−３−４３ （金属総義歯）第 395号 徴収開始年月日：平成26年 4月 1日 金属 その他金属 上顎 下顎 01:白金 350,000 350,000 04:チタン 250,000 250,000 03:コバルト 200,000 200,000 05:スルフォン 40,000 齲蝕に罹患している患者の指導管理 （齲蝕管理）第 388号 徴収開始年月日：平成26年 4月 1日 継続管理種類 価格 01:フッ化物局所 2,160 02:小窩裂溝填塞 3,240 [山形県] 保険外併用療養費医療機関名簿 平成27年 1月 1日 現在 歯科］ [ 医療機関番号 01,3234,8 山歯282 医 療 機 関 名 称 長岡歯科医院 平成27年 1月 5日作成 医療機関所在地 〒990-0021 山形市小白川町１−２−８ 病床数 14 頁 報告内容 金属床による総義歯の提供 （金属総義歯）第 58号 徴収開始年月日：平成13年 7月 1日 金属 その他金属 上顎 下顎 03:コバルト 216,000 216,000 04:チタン 256,000 256,000 02:金 276,000 276,000 01:白金 276,000 276,000 齲蝕に罹患している患者の指導管理 （齲蝕管理）第 370号 徴収開始年月日：平成26年 4月 1日 継続管理種類 価格 01:フッ化物局所 1,500 02:小窩裂溝填塞 1,000 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------01,3237,1 くつざわ歯科医院 〒990-2339 金属床による総義歯の提供 山歯285 山形市成沢西５−５−１５ （金属総義歯）第 265号 徴収開始年月日：平成22年 7月16日 金属 その他金属 上顎 下顎 03:コバルト 148,000 148,000 05:スルフォン 33,000 齲蝕に罹患している患者の指導管理 （齲蝕管理）第 364号 徴収開始年月日：平成26年 4月 1日 継続管理種類 価格 01:フッ化物局所 2,400 02:小窩裂溝填塞 1,500 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------01,3238,9 遠藤歯科医院 〒990-2453 齲蝕に罹患している患者の指導管理 山歯286 山形市若宮１−６−２０ （齲蝕管理）第 41号 徴収開始年月日：平成14年 7月 1日 継続管理種類 価格 01:フッ化物局所 800 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------01,3242,1 メイプル歯科クリニッ〒990-2453 金属床による総義歯の提供 山歯290 ク 山形市若宮３−７−８イオン山形 （金属総義歯）第 60号 徴収開始年月日：平成13年 4月 2日 南店２階 金属 その他金属 上顎 下顎 03:コバルト 162,000 162,000 04:チタン 324,000 324,000 01:白金 378,000 378,000 齲蝕に罹患している患者の指導管理 （齲蝕管理）第 42号 徴収開始年月日：平成13年 4月 2日 継続管理種類 価格 01:フッ化物局所 2,700 02:小窩裂溝填塞 1,620 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- [山形県] 保険外併用療養費医療機関名簿 平成27年 1月 1日 現在 歯科］ [ 医療機関番号 01,3244,7 山歯292 医 療 機 関 名 称 高木歯科医院 平成27年 1月 5日作成 医療機関所在地 〒990-0072 山形市浜崎９７ー２ 病床数 15 頁 報告内容 金属床による総義歯の提供 （金属総義歯）第 410号 徴収開始年月日：平成26年 4月 1日 金属 その他金属 上顎 下顎 03:コバルト 240,000 240,000 04:チタン 320,000 320,000 01:白金 500,000 500,000 齲蝕に罹患している患者の指導管理 （齲蝕管理）第 399号 徴収開始年月日：平成26年 4月 1日 継続管理種類 価格 01:フッ化物局所 2,160 02:小窩裂溝填塞 1,350 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------01,3245,4 有泉歯科医院 〒990-2413 金属床による総義歯の提供 山歯293 山形市南原町３ー１４ー２０ （金属総義歯）第 370号 徴収開始年月日：平成26年 4月 1日 金属 その他金属 上顎 下顎 03:コバルト 150,000 150,000 05:スルフォン 50,000 齲蝕に罹患している患者の指導管理 （齲蝕管理）第 43号 徴収開始年月日：平成14年 7月 1日 継続管理種類 価格 01:フッ化物局所 2,500 02:小窩裂溝填塞 2,500 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------01,3248,8 やまだ歯科医院 〒990-2339 齲蝕に罹患している患者の指導管理 山歯296 山形市成沢西２−９−１４ （齲蝕管理）第 44号 徴収開始年月日：平成14年 7月 1日 継続管理種類 価格 01:フッ化物局所 1,500 02:小窩裂溝填塞 1,000 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------01,3251,2 冨田歯科医院錦町 〒990-0056 齲蝕に罹患している患者の指導管理 山歯299 山形市錦町１５−３７ （齲蝕管理）第 45号 徴収開始年月日：平成14年 7月 1日 継続管理種類 価格 01:フッ化物局所 2,100 02:小窩裂溝填塞 2,500 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------01,3253,8 緑町斎藤歯科医院 〒990-0041 齲蝕に罹患している患者の指導管理 山歯301 山形市緑町２−１２−４５ （齲蝕管理）第 46号 徴収開始年月日：平成14年 7月 1日 継続管理種類 価格 01:フッ化物局所 2,500 02:小窩裂溝填塞 2,500 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- [山形県] 保険外併用療養費医療機関名簿 平成27年 1月 1日 現在 歯科］ [ 医療機関番号 01,3255,3 山歯303 医 療 機 関 名 称 平成27年 1月 5日作成 医療機関所在地 デンタランドこばやし〒990-2322 歯科 山形市桜田南１３−２０ 病床数 16 頁 報告内容 金属床による総義歯の提供 （金属総義歯）第 332号 徴収開始年月日：平成25年 5月31日 金属 その他金属 上顎 下顎 03:コバルト 150,000 150,000 齲蝕に罹患している患者の指導管理 （齲蝕管理）第 315号 徴収開始年月日：平成22年 8月 6日 継続管理種類 価格 01:フッ化物局所 750 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------01,3257,9 しのだ歯科医院 〒990-2482 金属床による総義歯の提供 山歯305 山形市久保田１−８−１４−２号 （金属総義歯）第 221号 徴収開始年月日：平成16年 7月27日 金属 その他金属 上顎 下顎 04:チタン 300,000 300,000 03:コバルト 250,000 250,000 03:コバルト 200,000 200,000 齲蝕に罹患している患者の指導管理 （齲蝕管理）第 247号 徴収開始年月日：平成16年 7月27日 継続管理種類 価格 01:フッ化物局所 1,000 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------01,3258,7 楡の木歯科医院 〒990-0057 金属床による総義歯の提供 山歯306 山形市宮町４−６−６ （金属総義歯）第 170号 徴収開始年月日：平成15年 1月 6日 金属 その他金属 上顎 下顎 02:金 200,000 200,000 齲蝕に罹患している患者の指導管理 （齲蝕管理）第 182号 徴収開始年月日：平成15年 1月 6日 継続管理種類 価格 01:フッ化物局所 1,500 02:小窩裂溝填塞 1,500 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------01,3259,5 青山歯科医院 〒990-2161 金属床による総義歯の提供 山歯307 山形市大字漆山２４４７−９ （金属総義歯）第 171号 徴収開始年月日：平成15年 3月 5日 金属 その他金属 上顎 下顎 03:コバルト 216,000 216,000 04:チタン 324,000 324,000 02:金 540,000 540,000 05:スルフォン 48,000 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- [山形県] 保険外併用療養費医療機関名簿 平成27年 1月 1日 現在 歯科］ [ 医療機関番号 01,3262,9 山歯310 医 療 機 関 名 称 三浦歯科医院 平成27年 1月 5日作成 医療機関所在地 〒990-2461 山形市南館１−８−３ 病床数 17 頁 報告内容 金属床による総義歯の提供 （金属総義歯）第 270号 徴収開始年月日：平成22年 7月27日 金属 その他金属 上顎 下顎 03:コバルト 250,000 250,000 04:チタン 300,000 300,000 05:スルフォン 220,000 齲蝕に罹患している患者の指導管理 （齲蝕管理）第 183号 徴収開始年月日：平成15年 6月 2日 継続管理種類 価格 01:フッ化物局所 2,000 02:小窩裂溝填塞 1,500 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------01,3264,5 竹田歯科医院 〒990-0067 金属床による総義歯の提供 山歯312 山形市花楯２−１−４０ （金属総義歯）第 244号 徴収開始年月日：平成20年 2月14日 金属 その他金属 上顎 下顎 03:コバルト 200,000 200,000 齲蝕に罹患している患者の指導管理 （齲蝕管理）第 262号 徴収開始年月日：平成19年 6月 1日 継続管理種類 価格 01:フッ化物局所 1,000 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------01,3265,2 平沢歯科医院 〒990-2483 金属床による総義歯の提供 山歯313 山形市上町５−９−１０ （金属総義歯）第 271号 徴収開始年月日：平成22年 7月22日 金属 その他金属 上顎 下顎 03:コバルト 105,000 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------01,3268,6 さくま歯科医院 〒990-0042 金属床による総義歯の提供 山歯316 山形市七日町４−４−３９ （金属総義歯）第 231号 徴収開始年月日：平成17年 7月 1日 金属 その他金属 上顎 下顎 03:コバルト 150,000 150,000 02:金 200,000 200,000 04:チタン 200,000 200,000 05:スルフォン 44,140 齲蝕に罹患している患者の指導管理 （齲蝕管理）第 254号 徴収開始年月日：平成17年 7月21日 継続管理種類 価格 01:フッ化物局所 1,000 02:小窩裂溝填塞 1,500 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- [山形県] 保険外併用療養費医療機関名簿 平成27年 1月 1日 現在 歯科］ [ 医療機関番号 01,3269,4 山歯317 医 療 機 関 名 称 平成27年 1月 5日作成 医療機関所在地 あいおい歯科クリニッ〒990-0055 ク 山形市相生町６−３７ 病床数 18 頁 報告内容 金属床による総義歯の提供 （金属総義歯）第 239号 徴収開始年月日：平成18年 7月28日 金属 その他金属 上顎 下顎 04:チタン 315,000 齲蝕に罹患している患者の指導管理 （齲蝕管理）第 279号 徴収開始年月日：平成22年 7月15日 継続管理種類 価格 01:フッ化物局所 3,000 02:小窩裂溝填塞 2,000 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------01,3271,0 牧野歯科医院 〒990-0829 金属床による総義歯の提供 山歯319 山形市五日町７−１０ （金属総義歯）第 232号 徴収開始年月日：平成17年 8月17日 金属 その他金属 上顎 下顎 03:コバルト 200,000 200,000 05:スルフォン 45,000 齲蝕に罹患している患者の指導管理 （齲蝕管理）第 275号 徴収開始年月日：平成22年 7月12日 継続管理種類 価格 01:フッ化物局所 2,000 02:小窩裂溝填塞 1,500 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------01,3280,1 さとう歯科クリニック〒990-0832 金属床による総義歯の提供 山歯328 山形市城西町２−１−５ （金属総義歯）第 378号 徴収開始年月日：平成26年 4月 9日 金属 その他金属 上顎 下顎 03:コバルト 350,000 350,000 04:チタン 450,000 450,000 02:金 450,000 450,000 齲蝕に罹患している患者の指導管理 （齲蝕管理）第 372号 徴収開始年月日：平成26年 4月 9日 継続管理種類 価格 01:フッ化物局所 1,500 02:小窩裂溝填塞 1,500 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------01,3283,5 高田歯科医院 〒990-0054 金属床による総義歯の提供 山歯331 山形市六日町１ー３ （金属総義歯）第 284号 徴収開始年月日：平成22年 7月29日 金属 その他金属 上顎 下顎 03:コバルト 250,000 250,000 05:スルフォン 30,000 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- [山形県] 保険外併用療養費医療機関名簿 平成27年 1月 1日 現在 歯科］ [ 医療機関番号 01,3284,3 山歯332 医 療 機 関 名 称 平成27年 1月 5日作成 医療機関所在地 ファミリー歯科原医院〒990-0031 山形市十日町２−１−２０ 病床数 19 頁 報告内容 金属床による総義歯の提供 （金属総義歯）第 306号 徴収開始年月日：平成23年 7月29日 金属 その他金属 上顎 下顎 04:チタン 200,000 200,000 02:金 400,000 400,000 01:白金 300,000 300,000 40:その他 ニッケル・クロム合金 150,000 150,000 03:コバルト 150,000 150,000 05:スルフォン 38,540 齲蝕に罹患している患者の指導管理 （齲蝕管理）第 287号 徴収開始年月日：平成22年 7月26日 継続管理種類 価格 01:フッ化物局所 500 02:小窩裂溝填塞 2,000 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------01,3285,0 高木歯科医院 〒990-0031 金属床による総義歯の提供 山歯333 山形市十日町１−２−３０−２０ （金属総義歯）第 411号 徴収開始年月日：平成26年 5月28日 ２ 金属 その他金属 上顎 下顎 03:コバルト 240,000 240,000 04:チタン 320,000 320,000 01:白金 500,000 500,000 齲蝕に罹患している患者の指導管理 （齲蝕管理）第 400号 徴収開始年月日：平成26年 5月28日 継続管理種類 価格 01:フッ化物局所 2,160 02:小窩裂溝填塞 1,350 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------01,3287,6 たちばな歯科クリニッ〒990-0831 金属床による総義歯の提供 山歯335 ク 山形市西田３−１１−２３ （金属総義歯）第 307号 徴収開始年月日：平成23年 7月29日 金属 その他金属 上顎 下顎 03:コバルト 210,000 齲蝕に罹患している患者の指導管理 （齲蝕管理）第 288号 徴収開始年月日：平成22年 7月23日 継続管理種類 価格 01:フッ化物局所 840 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------01,3289,2 あらい歯科医院 〒990-2447 齲蝕に罹患している患者の指導管理 山歯337 山形市元木１−１０−６２ （齲蝕管理）第 263号 徴収開始年月日：平成19年 8月24日 継続管理種類 価格 01:フッ化物局所 1,500 02:小窩裂溝填塞 1,500 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- [山形県] 保険外併用療養費医療機関名簿 平成27年 1月 1日 現在 歯科］ [ 医療機関番号 01,3295,9 山歯342 医 療 機 関 名 称 江良歯科医院 平成27年 1月 5日作成 医療機関所在地 〒990-0075 山形市落合町字二口２０３−１ 病床数 20 頁 報告内容 金属床による総義歯の提供 （金属総義歯）第 272号 徴収開始年月日：平成22年 7月26日 金属 その他金属 上顎 下顎 03:コバルト 210,000 200,000 05:スルフォン 30,000 齲蝕に罹患している患者の指導管理 （齲蝕管理）第 289号 徴収開始年月日：平成22年 7月26日 継続管理種類 価格 01:フッ化物局所 1,500 02:小窩裂溝填塞 1,500 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------01,3296,7 穂積歯科医院 〒990-0039 齲蝕に罹患している患者の指導管理 山歯343 山形市香澄町２丁目８−２１ （齲蝕管理）第 290号 徴収開始年月日：平成22年 7月23日 継続管理種類 価格 01:フッ化物局所 3,150 02:小窩裂溝填塞 3,150 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------01,3297,5 青木歯科医院 〒990-2463 金属床による総義歯の提供 山歯344 山形市富の中四丁目６番３５号 （金属総義歯）第 273号 徴収開始年月日：平成22年 7月26日 金属 その他金属 上顎 下顎 03:コバルト 216,000 216,000 04:チタン 324,000 324,000 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------01,3298,3 大泉歯科クリニック 〒990-0832 金属床による総義歯の提供 山歯345 山形市城西町五丁目２９番１１号 （金属総義歯）第 308号 徴収開始年月日：平成23年 8月 3日 金属 その他金属 上顎 下顎 04:チタン 324,000 324,000 40:その他 （レジン）パラジウム 162,000 162,000 03:コバルト 270,000 270,000 05:スルフォン 41,750 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------01,3299,1 大沼歯科医院 〒990-0811 金属床による総義歯の提供 山歯346 山形市長町２−４−１２ （金属総義歯）第 285号 徴収開始年月日：平成22年 7月29日 金属 その他金属 上顎 下顎 40:その他 ニッケルクロム 162,000 162,000 04:チタン 194,400 194,400 齲蝕に罹患している患者の指導管理 （齲蝕管理）第 369号 徴収開始年月日：平成26年 4月 1日 継続管理種類 価格 01:フッ化物局所 2,000 02:小窩裂溝填塞 1,500 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------01,3300,7 新田歯科医院 〒990-2316 金属床による総義歯の提供 山歯347 山形市大字片谷地字東裏３９９番 （金属総義歯）第 298号 徴収開始年月日：平成22年 8月18日 ８号 金属 その他金属 上顎 下顎 03:コバルト 210,000 210,000 [山形県] 保険外併用療養費医療機関名簿 平成27年 1月 1日 現在 歯科］ [ 医療機関番号 01,3301,5 山歯348 医 療 機 関 名 称 堀歯科クリニック 平成27年 1月 5日作成 医療機関所在地 〒990-0823 山形市下条町２丁目４−１３ 病床数 21 頁 報告内容 金属床による総義歯の提供 （金属総義歯）第 263号 徴収開始年月日：平成21年 5月 1日 金属 その他金属 上顎 下顎 03:コバルト 200,000 200,000 04:チタン 300,000 300,000 齲蝕に罹患している患者の指導管理 （齲蝕管理）第 277号 徴収開始年月日：平成21年 5月 1日 継続管理種類 価格 01:フッ化物局所 525 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------01,3305,6 あこや町ゆうきデンタ〒990-0025 金属床による総義歯の提供 山歯352 ルクリニック 山形市あこや町一丁目２番１５号 （金属総義歯）第 400号 徴収開始年月日：平成26年 4月 1日 金属 その他金属 上顎 下顎 03:コバルト 216,000 216,000 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------01,3308,0 江俣ささはら歯科クリ〒990-0861 金属床による総義歯の提供 山歯355 ニック 山形市江俣１−１０−１０ （金属総義歯）第 317号 徴収開始年月日：平成22年12月 1日 金属 その他金属 上顎 下顎 03:コバルト 216,000 216,000 04:チタン 270,000 270,000 齲蝕に罹患している患者の指導管理 （齲蝕管理）第 320号 徴収開始年月日：平成22年12月 1日 継続管理種類 価格 01:フッ化物局所 1,500 02:小窩裂溝填塞 1,500 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------01,3310,6 今野歯科医院 〒990-0822 金属床による総義歯の提供 山歯357 山形市北山形１−２−１５ （金属総義歯）第 388号 徴収開始年月日：平成26年 4月 1日 金属 その他金属 上顎 下顎 03:コバルト 350,000 300,000 02:金 450,000 400,000 齲蝕に罹患している患者の指導管理 （齲蝕管理）第 383号 徴収開始年月日：平成26年 4月 1日 継続管理種類 価格 01:フッ化物局所 1,500 02:小窩裂溝填塞 2,000 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------01,3311,4 ひのき町歯科 〒990-0813 齲蝕に罹患している患者の指導管理 山歯358 山形市桧町二丁目１１−２２ （齲蝕管理）第 321号 徴収開始年月日：平成23年 5月10日 継続管理種類 価格 01:フッ化物局所 1,050 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------01,3313,0 四葉こども歯科 〒990-0031 齲蝕に罹患している患者の指導管理 山歯360 山形市十日町二丁目１番４２号 （齲蝕管理）第 327号 徴収開始年月日：平成24年 6月 1日 継続管理種類 価格 01:フッ化物局所 500 [山形県] 保険外併用療養費医療機関名簿 平成27年 1月 1日 現在 歯科］ [ 医療機関番号 01,3316,3 山歯363 医 療 機 関 名 称 平成27年 1月 5日作成 医療機関所在地 なりさわ歯科クリニッ〒990-2339 ク 山形市成沢西１丁目６−４８ 病床数 22 頁 報告内容 金属床による総義歯の提供 （金属総義歯）第 328号 徴収開始年月日：平成25年 4月 5日 金属 その他金属 上顎 下顎 03:コバルト 216,000 216,000 04:チタン 270,000 270,000 齲蝕に罹患している患者の指導管理 （齲蝕管理）第 361号 徴収開始年月日：平成26年 4月 1日 継続管理種類 価格 01:フッ化物局所 1,080 02:小窩裂溝填塞 1,080 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------01,3317,1 鈴木歯科クリニック 〒990-2445 金属床による総義歯の提供 山歯364 山形市南栄町１丁目３番３３号 （金属総義歯）第 331号 徴収開始年月日：平成26年 4月 1日 金属 その他金属 上顎 下顎 01:白金 800,000 800,000 02:金 800,000 800,000 03:コバルト 400,000 400,000 04:チタン 400,000 400,000 齲蝕に罹患している患者の指導管理 （齲蝕管理）第 340号 徴収開始年月日：平成25年 4月 1日 継続管理種類 価格 01:フッ化物局所 1,000 02:小窩裂溝填塞 2,000 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------01,3324,7 橋本歯科医院 〒990-2432 金属床による総義歯の提供 山歯371 山形市荒楯町一丁目４番１０号 （金属総義歯）第 338号 徴収開始年月日：平成26年 4月 1日 金属 その他金属 上顎 下顎 03:コバルト 250,000 250,000 05:スルフォン 13,200 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------04,3024,7 笹生歯科医院 〒992-0017 金属床による総義歯の提供 米歯116 米沢市桜木町１−５３ （金属総義歯）第 360号 徴収開始年月日：平成26年 4月 1日 金属 その他金属 上顎 下顎 40:その他 ニッケルクロム 170,000 170,000 05:スルフォン 42,000 齲蝕に罹患している患者の指導管理 （齲蝕管理）第 358号 徴収開始年月日：平成26年 4月 1日 継続管理種類 価格 01:フッ化物局所 1,500 02:小窩裂溝填塞 1,500 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- [山形県] 保険外併用療養費医療機関名簿 平成27年 1月 1日 現在 歯科］ [ 医療機関番号 04,3025,4 米歯117 医 療 機 関 名 称 五十嵐歯科医院 平成27年 1月 5日作成 医療機関所在地 〒992-0031 米沢市大町３−１−２２ 病床数 23 頁 報告内容 金属床による総義歯の提供 （金属総義歯）第 65号 徴収開始年月日：平成13年 7月 1日 金属 その他金属 上顎 下顎 03:コバルト 150,000 齲蝕に罹患している患者の指導管理 （齲蝕管理）第 50号 徴収開始年月日：平成14年 7月 1日 継続管理種類 価格 01:フッ化物局所 2,000 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------04,3029,6 伊藤歯科医院 〒992-0031 金属床による総義歯の提供 米歯121 米沢市大町３−５−３２ （金属総義歯）第 66号 徴収開始年月日：平成13年 7月 1日 金属 その他金属 上顎 下顎 03:コバルト 150,000 150,000 齲蝕に罹患している患者の指導管理 （齲蝕管理）第 51号 徴収開始年月日：平成14年 7月 1日 継続管理種類 価格 01:フッ化物局所 3,000 02:小窩裂溝填塞 3,000 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------04,3033,8 林歯科医院 〒992-0027 金属床による総義歯の提供 米歯125 米沢市駅前２−１−３０ （金属総義歯）第 161号 徴収開始年月日：平成13年 7月 1日 金属 その他金属 上顎 下顎 03:コバルト 120,000 120,000 齲蝕に罹患している患者の指導管理 （齲蝕管理）第 267号 徴収開始年月日：平成21年 3月 1日 継続管理種類 価格 01:フッ化物局所 2,000 02:小窩裂溝填塞 2,000 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------04,3036,1 近野歯科医院 〒992-0039 金属床による総義歯の提供 米歯127 米沢市門東町２−８−１２ （金属総義歯）第 20号 徴収開始年月日：平成14年10月10日 金属 その他金属 上顎 下顎 04:チタン 380,000 380,000 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------04,3037,9 足立歯科医院 〒992-0012 金属床による総義歯の提供 米歯128 米沢市金池３−２−１４ （金属総義歯）第 67号 徴収開始年月日：平成13年 7月 1日 金属 その他金属 上顎 下顎 02:金 540,000 540,000 03:コバルト 194,000 194,000 04:チタン 324,000 324,000 齲蝕に罹患している患者の指導管理 （齲蝕管理）第 53号 徴収開始年月日：平成14年 7月 1日 継続管理種類 価格 01:フッ化物局所 3,240 02:小窩裂溝填塞 1,080 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- [山形県] 保険外併用療養費医療機関名簿 平成27年 1月 1日 現在 歯科］ [ 医療機関番号 04,3040,3 米歯131 医 療 機 関 名 称 長谷部歯科医院 平成27年 1月 5日作成 医療機関所在地 〒992-0044 米沢市春日５−２−４５ 病床数 24 頁 報告内容 金属床による総義歯の提供 （金属総義歯）第 69号 徴収開始年月日：平成13年 7月 1日 金属 その他金属 上顎 下顎 03:コバルト 150,000 160,000 04:チタン 260,000 280,000 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------04,3041,1 渡部歯科医院 〒992-0051 金属床による総義歯の提供 米歯132 米沢市城北１−２−１３ （金属総義歯）第 275号 徴収開始年月日：平成22年 7月26日 金属 その他金属 上顎 下顎 03:コバルト 170,000 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------04,3042,9 高橋歯科医院 〒992-0056 金属床による総義歯の提供 米歯133 米沢市直江町６−３ （金属総義歯）第 286号 徴収開始年月日：平成22年 7月28日 金属 その他金属 上顎 下顎 03:コバルト 185,000 185,000 05:スルフォン 39,000 齲蝕に罹患している患者の指導管理 （齲蝕管理）第 55号 徴収開始年月日：平成13年 7月 1日 継続管理種類 価格 01:フッ化物局所 3,000 02:小窩裂溝填塞 3,000 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------04,3044,5 仁科歯科医院 〒992-0045 齲蝕に罹患している患者の指導管理 米歯135 米沢市中央６−１−２１８ （齲蝕管理）第 56号 徴収開始年月日：平成13年 7月 1日 継続管理種類 価格 01:フッ化物局所 2,500 02:小窩裂溝填塞 3,000 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------04,3046,0 金子歯科医院 〒992-0051 金属床による総義歯の提供 米歯137 米沢市城北１−２−２３ （金属総義歯）第 248号 徴収開始年月日：平成21年 3月24日 金属 その他金属 上顎 下顎 04:チタン 210,000 210,000 03:コバルト 170,000 170,000 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------04,3048,6 春日歯科医院 〒992-0044 金属床による総義歯の提供 米歯139 米沢市春日２−４−５９ （金属総義歯）第 71号 徴収開始年月日：平成13年 7月 1日 金属 その他金属 上顎 下顎 02:金 500,000 500,000 03:コバルト 200,000 200,000 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- [山形県] 保険外併用療養費医療機関名簿 平成27年 1月 1日 現在 歯科］ [ 医療機関番号 04,3049,4 米歯140 医 療 機 関 名 称 平成27年 1月 5日作成 医療機関所在地 米沢ファミリー歯科・〒992-0037 矯正歯科 米沢市本町３−１−４３ 病床数 25 頁 報告内容 金属床による総義歯の提供 （金属総義歯）第 72号 徴収開始年月日：平成13年 7月 1日 金属 その他金属 上顎 下顎 03:コバルト 230,000 230,000 05:スルフォン 40,000 齲蝕に罹患している患者の指導管理 （齲蝕管理）第 57号 徴収開始年月日：平成13年 7月 1日 継続管理種類 価格 01:フッ化物局所 2,000 02:小窩裂溝填塞 2,000 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------04,3050,2 医療法人平間歯科医院〒992-0054 金属床による総義歯の提供 米歯141 米沢市城西４−１−２６ （金属総義歯）第 364号 徴収開始年月日：平成26年 4月 1日 金属 その他金属 上顎 下顎 03:コバルト 200,000 200,000 04:チタン 250,000 250,000 02:金 350,000 350,000 05:スルフォン 45,000 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------04,3052,8 医療法人三條歯科医院〒992-0038 金属床による総義歯の提供 米歯143 米沢市城南１−５−１４ （金属総義歯）第 287号 徴収開始年月日：平成23年10月 1日 金属 その他金属 上顎 下顎 03:コバルト 162,000 162,000 齲蝕に罹患している患者の指導管理 （齲蝕管理）第 48号 徴収開始年月日：平成16年 7月 7日 継続管理種類 価格 01:フッ化物局所 1,080 02:小窩裂溝填塞 1,080 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------04,3057,7 明星歯科医院 〒992-0012 金属床による総義歯の提供 米歯148 米沢市金池５−１１−６２ （金属総義歯）第 312号 徴収開始年月日：平成23年 8月10日 金属 その他金属 上顎 下顎 03:コバルト 126,000 126,000 04:チタン 210,000 齲蝕に罹患している患者の指導管理 （齲蝕管理）第 59号 徴収開始年月日：平成13年 7月 1日 継続管理種類 価格 01:フッ化物局所 2,000 02:小窩裂溝填塞 3,000 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------04,3058,5 あさひ歯科医院 〒992-0032 金属床による総義歯の提供 米歯149 米沢市相生町７−６１ （金属総義歯）第 73号 徴収開始年月日：平成13年 7月 1日 金属 その他金属 上顎 下顎 03:コバルト 180,000 190,000 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- [山形県] 保険外併用療養費医療機関名簿 平成27年 1月 1日 現在 歯科］ [ 医療機関番号 04,3065,0 米歯156 医 療 機 関 名 称 万世歯科クリニック 平成27年 1月 5日作成 医療機関所在地 〒992-1123 米沢市万世町桑山４６１９ 病床数 26 頁 報告内容 金属床による総義歯の提供 （金属総義歯）第 220号 徴収開始年月日：平成16年 7月 6日 金属 その他金属 上顎 下顎 03:コバルト 162,000 162,000 04:チタン 216,000 216,000 05:スルフォン 32,000 齲蝕に罹患している患者の指導管理 （齲蝕管理）第 246号 徴収開始年月日：平成16年 7月 6日 継続管理種類 価格 01:フッ化物局所 500 02:小窩裂溝填塞 1,200 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------04,3067,6 つばさデンタルクリニ〒992-0055 金属床による総義歯の提供 米歯158 ック 米沢市御廟２丁目３番３３号 （金属総義歯）第 222号 徴収開始年月日：平成16年 9月 1日 金属 その他金属 上顎 下顎 02:金 500,000 500,000 04:チタン 250,000 250,000 齲蝕に罹患している患者の指導管理 （齲蝕管理）第 248号 徴収開始年月日：平成16年 9月 1日 継続管理種類 価格 01:フッ化物局所 500 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------04,3073,4 中川歯科医院 〒992-0045 齲蝕に罹患している患者の指導管理 米歯164 米沢市中央１−３−２３ （齲蝕管理）第 324号 徴収開始年月日：平成23年 8月12日 継続管理種類 価格 01:フッ化物局所 1,000 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------04,3074,2 中川デンタルクリニッ〒992-0003 齲蝕に罹患している患者の指導管理 米歯165 ク 米沢市窪田町窪田２０３−３ （齲蝕管理）第 322号 徴収開始年月日：平成23年 8月11日 継続管理種類 価格 01:フッ化物局所 1,500 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------04,3077,5 ながまち歯科医院 〒992-0044 金属床による総義歯の提供 米歯168 米沢市春日２丁目１３番３号 （金属総義歯）第 258号 徴収開始年月日：平成22年 4月 1日 金属 その他金属 上顎 下顎 03:コバルト 180,000 150,000 04:チタン 250,000 230,000 齲蝕に罹患している患者の指導管理 （齲蝕管理）第 272号 徴収開始年月日：平成22年 7月 9日 継続管理種類 価格 01:フッ化物局所 2,000 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- [山形県] 保険外併用療養費医療機関名簿 平成27年 1月 1日 現在 歯科］ [ 医療機関番号 04,3078,3 米歯169 医 療 機 関 名 称 レインボー歯科医院 平成27年 1月 5日作成 医療機関所在地 〒992-0023 米沢市下花沢２丁目７−３２−６ 病床数 27 頁 報告内容 金属床による総義歯の提供 （金属総義歯）第 407号 徴収開始年月日：平成26年 5月 1日 金属 その他金属 上顎 下顎 03:コバルト 210,000 210,000 04:チタン 310,000 310,000 01:白金 620,000 620,000 05:スルフォン 44,140 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------04,3079,1 プリリー歯科クリニッ〒992-0053 金属床による総義歯の提供 米歯170 ク 米沢市松が岬２丁目１−５３ （金属総義歯）第 324号 徴収開始年月日：平成23年 8月 1日 金属 その他金属 上顎 下顎 03:コバルト 200,000 200,000 04:チタン 200,000 200,000 02:金 300,000 300,000 齲蝕に罹患している患者の指導管理 （齲蝕管理）第 336号 徴収開始年月日：平成23年 8月 1日 継続管理種類 価格 01:フッ化物局所 1,500 02:小窩裂溝填塞 2,100 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------04,3080,9 医療法人社団喜六会み〒992-0045 金属床による総義歯の提供 米歯171 わき歯科クリニック 米沢市中央６丁目１番１５号 （金属総義歯）第 321号 徴収開始年月日：平成24年 5月 1日 金属 その他金属 上顎 下顎 01:白金 500,000 500,000 02:金 400,000 400,000 03:コバルト 270,000 270,000 05:スルフォン 69,000 齲蝕に罹患している患者の指導管理 （齲蝕管理）第 341号 徴収開始年月日：平成25年 8月 9日 継続管理種類 価格 01:フッ化物局所 1,080 02:小窩裂溝填塞 1,500 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------04,3082,5 鈴木歯科医院 〒992-0052 金属床による総義歯の提供 米歯173 米沢市丸の内一丁目１番８１号 （金属総義歯）第 336号 徴収開始年月日：平成25年 2月16日 金属 その他金属 上顎 下顎 03:コバルト 150,000 150,000 05:スルフォン 45,000 齲蝕に罹患している患者の指導管理 （齲蝕管理）第 343号 徴収開始年月日：平成25年 2月16日 継続管理種類 価格 01:フッ化物局所 2,000 02:小窩裂溝填塞 2,000 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- [山形県] 保険外併用療養費医療機関名簿 平成27年 1月 1日 現在 歯科］ [ 医療機関番号 04,3083,3 米歯174 医 療 機 関 名 称 やまざき歯科医院 平成27年 1月 5日作成 医療機関所在地 〒992-0022 米沢市花沢町２７１５−７ 病床数 28 頁 報告内容 金属床による総義歯の提供 （金属総義歯）第 330号 徴収開始年月日：平成25年 4月 2日 金属 その他金属 上顎 下顎 03:コバルト 280,000 280,000 04:チタン 360,000 360,000 02:金 410,000 410,000 齲蝕に罹患している患者の指導管理 （齲蝕管理）第 339号 徴収開始年月日：平成25年 4月 2日 継続管理種類 価格 01:フッ化物局所 1,000 02:小窩裂溝填塞 1,000 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------04,3084,1 くまの歯科医院 〒992-0047 金属床による総義歯の提供 米歯175 米沢市徳町４０４番１ （金属総義歯）第 344号 徴収開始年月日：平成26年 4月 1日 金属 その他金属 上顎 下顎 03:コバルト 201,600 201,600 齲蝕に罹患している患者の指導管理 （齲蝕管理）第 345号 徴収開始年月日：平成26年 4月 1日 継続管理種類 価格 01:フッ化物局所 1,100 02:小窩裂溝填塞 1,100 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------04,3085,8 たいら歯科医院 〒992-0012 金属床による総義歯の提供 米歯176 米沢市金池５丁目１０−４Ｓ＆Ｒ （金属総義歯）第 402号 徴収開始年月日：平成26年 5月 1日 ビル１Ｆ 金属 その他金属 上顎 下顎 03:コバルト 270,000 270,000 04:チタン 324,000 324,000 02:金 432,000 432,000 齲蝕に罹患している患者の指導管理 （齲蝕管理）第 395号 徴収開始年月日：平成26年 5月 1日 継続管理種類 価格 01:フッ化物局所 1,080 02:小窩裂溝填塞 1,620 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------04,3086,6 漆山歯科医院 〒992-0026 金属床による総義歯の提供 米歯177 米沢市東３丁目６−３５ （金属総義歯）第 414号 徴収開始年月日：平成26年 7月 1日 金属 その他金属 上顎 下顎 02:金 540,000 540,000 04:チタン 248,400 248,400 03:コバルト 194,400 194,400 05:スルフォン 45,000 齲蝕に罹患している患者の指導管理 （齲蝕管理）第 403号 徴収開始年月日：平成26年 7月 1日 継続管理種類 価格 01:フッ化物局所 3,240 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- [山形県] 保険外併用療養費医療機関名簿 平成27年 1月 1日 現在 歯科］ [ 医療機関番号 07,3009,1 鶴歯25 医 療 機 関 名 称 毛呂歯科医院 平成27年 1月 5日作成 医療機関所在地 〒997-0033 鶴岡市泉町８−１４ 病床数 29 頁 報告内容 金属床による総義歯の提供 （金属総義歯）第 75号 徴収開始年月日：平成14年 7月 1日 金属 その他金属 上顎 下顎 03:コバルト 150,000 05:スルフォン 30,000 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------07,3015,8 桜井歯科医院 〒997-1124 金属床による総義歯の提供 鶴歯34 鶴岡市大山２−１９−１１ （金属総義歯）第 76号 徴収開始年月日：平成13年 7月 1日 金属 その他金属 上顎 下顎 03:コバルト 150,000 150,000 05:スルフォン 45,000 齲蝕に罹患している患者の指導管理 （齲蝕管理）第 356号 徴収開始年月日：平成26年 4月 1日 継続管理種類 価格 01:フッ化物局所 800 02:小窩裂溝填塞 1,350 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------07,3024,0 平林歯科医院 〒997-0811 金属床による総義歯の提供 鶴歯75 鶴岡市神明町７−３２ （金属総義歯）第 359号 徴収開始年月日：平成26年 4月 1日 金属 その他金属 上顎 下顎 03:コバルト 150,000 150,000 04:チタン 200,000 200,000 05:スルフォン 45,000 齲蝕に罹患している患者の指導管理 （齲蝕管理）第 280号 徴収開始年月日：平成22年 7月16日 継続管理種類 価格 01:フッ化物局所 1,620 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------07,3071,1 今井歯科医院 〒997-0044 金属床による総義歯の提供 鶴歯117 鶴岡市新海町１１−３３ （金属総義歯）第 78号 徴収開始年月日：平成13年 7月 1日 金属 その他金属 上顎 下顎 04:チタン 359,000 359,000 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------07,3076,0 小笠原歯科医院 〒997-0031 齲蝕に罹患している患者の指導管理 鶴歯122 鶴岡市錦町１６−１０ （齲蝕管理）第 62号 徴収開始年月日：平成13年 7月 1日 継続管理種類 価格 01:フッ化物局所 3,000 02:小窩裂溝填塞 2,000 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------07,3077,8 歯科黒谷クリニック 〒997-0032 齲蝕に罹患している患者の指導管理 鶴歯123 鶴岡市上畑町５−２７ （齲蝕管理）第 63号 徴収開始年月日：平成13年 7月 1日 継続管理種類 価格 01:フッ化物局所 3,240 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- [山形県] 保険外併用療養費医療機関名簿 平成27年 1月 1日 現在 歯科］ [ 医療機関番号 07,3078,6 鶴歯124 医 療 機 関 名 称 前田歯科医院 平成27年 1月 5日作成 医療機関所在地 〒997-0838 鶴岡市淀川町７−１１ 病床数 30 頁 報告内容 金属床による総義歯の提供 （金属総義歯）第 375号 徴収開始年月日：平成26年 4月 1日 金属 その他金属 上顎 下顎 03:コバルト 200,000 200,000 04:チタン 250,000 250,000 05:スルフォン 40,000 齲蝕に罹患している患者の指導管理 （齲蝕管理）第 368号 徴収開始年月日：平成26年 4月 1日 継続管理種類 価格 01:フッ化物局所 3,000 02:小窩裂溝填塞 3,000 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------07,3082,8 歯科家中新町クリニッ〒997-0036 金属床による総義歯の提供 鶴歯128 ク 鶴岡市家中新町１５−３９ （金属総義歯）第 309号 徴収開始年月日：平成13年 7月 1日 金属 その他金属 上顎 下顎 02:金 300,000 300,000 03:コバルト 200,000 200,000 04:チタン 265,000 265,000 05:スルフォン 25,000 齲蝕に罹患している患者の指導管理 （齲蝕管理）第 64号 徴収開始年月日：平成13年 7月 1日 継続管理種類 価格 01:フッ化物局所 3,540 02:小窩裂溝填塞 1,240 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------07,3083,6 いとう歯科医院 〒997-0801 金属床による総義歯の提供 鶴歯129 鶴岡市東原町１０−２４ （金属総義歯）第 356号 徴収開始年月日：平成26年 4月 1日 金属 その他金属 上顎 下顎 04:チタン 260,000 260,000 03:コバルト 200,000 200,000 05:スルフォン 44,000 齲蝕に罹患している患者の指導管理 （齲蝕管理）第 354号 徴収開始年月日：平成26年 4月 1日 継続管理種類 価格 01:フッ化物局所 2,500 02:小窩裂溝填塞 2,000 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------07,3084,4 白幡歯科医院 〒997-0838 金属床による総義歯の提供 鶴歯135 鶴岡市淀川町１９−７ （金属総義歯）第 79号 徴収開始年月日：平成14年 7月 1日 金属 その他金属 上顎 下顎 03:コバルト 150,000 齲蝕に罹患している患者の指導管理 （齲蝕管理）第 65号 徴収開始年月日：平成13年 7月 1日 継続管理種類 価格 01:フッ化物局所 3,000 02:小窩裂溝填塞 3,000 [山形県] 保険外併用療養費医療機関名簿 平成27年 1月 1日 現在 歯科］ [ 医療機関番号 07,3085,1 鶴歯136 医 療 機 関 名 称 平成27年 1月 5日作成 医療機関所在地 医療法人谷屋谷家歯科〒997-0029 鶴岡市日吉町１１−２１ 病床数 31 頁 報告内容 金属床による総義歯の提供 （金属総義歯）第 80号 徴収開始年月日：平成13年 7月 1日 金属 その他金属 上顎 下顎 03:コバルト 250,000 250,000 04:チタン 350,000 350,000 05:スルフォン 50,000 齲蝕に罹患している患者の指導管理 （齲蝕管理）第 380号 徴収開始年月日：平成26年 4月 1日 継続管理種類 価格 01:フッ化物局所 3,000 02:小窩裂溝填塞 2,000 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------07,3087,7 石黒歯科・矯正歯科医〒997-0034 金属床による総義歯の提供 鶴歯138 院 鶴岡市本町１−５−２５ （金属総義歯）第 81号 徴収開始年月日：平成14年 7月 1日 金属 その他金属 上顎 下顎 04:チタン 216,000 216,000 03:コバルト 198,720 198,720 05:スルフォン 43,000 齲蝕に罹患している患者の指導管理 （齲蝕管理）第 323号 徴収開始年月日：平成23年 8月10日 継続管理種類 価格 01:フッ化物局所 3,240 02:小窩裂溝填塞 1,080 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------07,3088,5 大沼歯科医院 〒997-0022 金属床による総義歯の提供 鶴歯139 鶴岡市切添町２２−５６ （金属総義歯）第 351号 徴収開始年月日：平成26年 4月 1日 金属 その他金属 上顎 下顎 04:チタン 250,000 250,000 齲蝕に罹患している患者の指導管理 （齲蝕管理）第 351号 徴収開始年月日：平成26年 4月 1日 継続管理種類 価格 01:フッ化物局所 3,000 02:小窩裂溝填塞 3,000 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------07,3089,3 文園矯正歯科 〒997-0816 齲蝕に罹患している患者の指導管理 鶴歯140 鶴岡市文園町３−６ （齲蝕管理）第 66号 徴収開始年月日：平成13年 7月 1日 継続管理種類 価格 01:フッ化物局所 2,160 02:小窩裂溝填塞 1,620 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------07,3092,7 みどり町澤田歯科医院〒997-0046 齲蝕に罹患している患者の指導管理 鶴歯142 鶴岡市みどり町３２−５８ （齲蝕管理）第 67号 徴収開始年月日：平成13年 7月 1日 継続管理種類 価格 01:フッ化物局所 2,000 02:小窩裂溝填塞 2,000 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- [山形県] 保険外併用療養費医療機関名簿 平成27年 1月 1日 現在 歯科］ [ 医療機関番号 07,3093,5 鶴歯143 医 療 機 関 名 称 平成27年 1月 5日作成 医療機関所在地 医療法人泉会 サトウ〒997-0028 シカ 鶴岡市山王町７−２１ 病床数 32 頁 報告内容 金属床による総義歯の提供 （金属総義歯）第 82号 徴収開始年月日：平成23年 4月 1日 金属 その他金属 上顎 下顎 04:チタン 162,000 162,000 齲蝕に罹患している患者の指導管理 （齲蝕管理）第 68号 徴収開始年月日：平成13年 7月 1日 継続管理種類 価格 01:フッ化物局所 3,240 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------07,3094,3 斎藤歯科クリニック 〒997-0042 齲蝕に罹患している患者の指導管理 鶴歯144 鶴岡市新形町４−３１ （齲蝕管理）第 69号 徴収開始年月日：平成13年 7月 1日 継続管理種類 価格 01:フッ化物局所 2,000 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------07,3096,8 小林歯科医院 〒997-0034 金属床による総義歯の提供 鶴歯146 鶴岡市本町１−６−２９ （金属総義歯）第 83号 徴収開始年月日：平成13年 7月 1日 金属 その他金属 上顎 下顎 04:チタン 190,000 03:コバルト 190,000 190,000 05:スルフォン 45,940 齲蝕に罹患している患者の指導管理 （齲蝕管理）第 71号 徴収開始年月日：平成13年 7月 1日 継続管理種類 価格 01:フッ化物局所 3,000 02:小窩裂溝填塞 3,000 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------07,3099,2 美原歯科医院 〒997-0826 齲蝕に罹患している患者の指導管理 鶴歯149 鶴岡市美原町５−４１ （齲蝕管理）第 301号 徴収開始年月日：平成22年 4月15日 継続管理種類 価格 01:フッ化物局所 2,100 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------07,3101,6 清野歯科医院 〒997-0817 金属床による総義歯の提供 鶴歯151 鶴岡市睦町６ー１１ （金属総義歯）第 84号 徴収開始年月日：平成14年 7月 1日 金属 その他金属 上顎 下顎 04:チタン 200,000 200,000 齲蝕に罹患している患者の指導管理 （齲蝕管理）第 72号 徴収開始年月日：平成13年 7月 1日 継続管理種類 価格 01:フッ化物局所 1,000 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- [山形県] 保険外併用療養費医療機関名簿 平成27年 1月 1日 現在 歯科］ [ 医療機関番号 07,3102,4 鶴歯152 医 療 機 関 名 称 石田歯科医院 平成27年 1月 5日作成 医療機関所在地 〒997-0861 鶴岡市桜新町３−１７ 病床数 33 頁 報告内容 金属床による総義歯の提供 （金属総義歯）第 341号 徴収開始年月日：平成26年 4月 1日 金属 その他金属 上顎 下顎 03:コバルト 129,600 129,600 04:チタン 162,000 162,000 05:スルフォン 41,340 齲蝕に罹患している患者の指導管理 （齲蝕管理）第 73号 徴収開始年月日：平成13年 7月 1日 継続管理種類 価格 01:フッ化物局所 3,240 02:小窩裂溝填塞 2,160 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------07,3104,0 荻原歯科診療所 〒997-0035 金属床による総義歯の提供 鶴歯154 鶴岡市馬場町７−１５ （金属総義歯）第 303号 徴収開始年月日：平成23年 7月19日 金属 その他金属 上顎 下顎 04:チタン 150,000 150,000 03:コバルト 100,000 100,000 齲蝕に罹患している患者の指導管理 （齲蝕管理）第 74号 徴収開始年月日：平成13年 7月 1日 継続管理種類 価格 01:フッ化物局所 3,000 02:小窩裂溝填塞 1,000 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------07,3107,3 大平歯科医院 〒999-7463 金属床による総義歯の提供 鶴歯157 鶴岡市三瀬字宮ノ前１８−２ （金属総義歯）第 345号 徴収開始年月日：平成26年 4月 1日 金属 その他金属 上顎 下顎 03:コバルト 150,000 150,000 04:チタン 250,000 250,000 02:金 300,000 300,000 05:スルフォン 35,000 齲蝕に罹患している患者の指導管理 （齲蝕管理）第 75号 徴収開始年月日：平成11年 3月 1日 継続管理種類 価格 01:フッ化物局所 2,000 02:小窩裂溝填塞 2,000 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------07,3108,1 迎田歯科医院 〒997-0034 金属床による総義歯の提供 鶴歯158 鶴岡市本町２−１４−２５ （金属総義歯）第 85号 徴収開始年月日：平成14年 7月 1日 金属 その他金属 上顎 下顎 03:コバルト 150,000 150,000 齲蝕に罹患している患者の指導管理 （齲蝕管理）第 76号 徴収開始年月日：平成13年 7月 1日 継続管理種類 価格 01:フッ化物局所 2,000 02:小窩裂溝填塞 1,000 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- [山形県] 保険外併用療養費医療機関名簿 平成27年 1月 1日 現在 歯科］ [ 医療機関番号 07,3110,7 鶴歯160 医 療 機 関 名 称 協立歯科クリニック 平成27年 1月 5日作成 医療機関所在地 〒997-0824 鶴岡市日枝字海老島１５９−１ 病床数 34 頁 報告内容 金属床による総義歯の提供 （金属総義歯）第 242号 徴収開始年月日：平成19年 7月17日 金属 その他金属 上顎 下顎 03:コバルト コバルトクローム合金 129,000 129,000 03:コバルト 超硬質コバルトクローム合金 194,400 194,400 04:チタン 純チタン・チタン合金 270,000 270,000 40:その他 ステンレスメッシュ 324,000 324,000 02:金 432,000 432,000 01:白金 432,000 432,000 05:スルフォン 44,000 齲蝕に罹患している患者の指導管理 （齲蝕管理）第 302号 徴収開始年月日：平成22年 7月30日 継続管理種類 価格 01:フッ化物局所 1,080 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------07,3112,3 医療法人社団 五十嵐〒997-0817 金属床による総義歯の提供 鶴歯162 歯科医院 鶴岡市睦町１７‐５ （金属総義歯）第 172号 徴収開始年月日：平成15年 4月 1日 金属 その他金属 上顎 下顎 03:コバルト 216,000 216,000 02:金 367,500 367,500 04:チタン 270,000 270,000 齲蝕に罹患している患者の指導管理 （齲蝕管理）第 258号 徴収開始年月日：平成18年 4月 1日 継続管理種類 価格 01:フッ化物局所 1,000 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------07,3113,1 石井歯科医院 〒997-0857 金属床による総義歯の提供 鶴歯163 鶴岡市 美咲町２４−５ （金属総義歯）第 288号 徴収開始年月日：平成22年 7月28日 金属 その他金属 上顎 下顎 04:チタン 150,000 100,000 齲蝕に罹患している患者の指導管理 （齲蝕管理）第 303号 徴収開始年月日：平成22年 7月28日 継続管理種類 価格 01:フッ化物局所 3,000 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------07,3115,6 石田おさむ歯科医院 〒997-0816 金属床による総義歯の提供 鶴歯165 鶴岡市文園町４−１０ （金属総義歯）第 183号 徴収開始年月日：平成16年 4月 1日 金属 その他金属 上顎 下顎 03:コバルト 561,600 561,600 04:チタン 669,600 669,600 05:スルフォン 34,300 齲蝕に罹患している患者の指導管理 （齲蝕管理）第 190号 徴収開始年月日：平成16年 4月 1日 継続管理種類 価格 01:フッ化物局所 1,260 02:小窩裂溝填塞 1,000 [山形県] 保険外併用療養費医療機関名簿 平成27年 1月 1日 現在 歯科］ [ 医療機関番号 07,3120,6 鶴歯170 医 療 機 関 名 称 笹花常世歯科医院 平成27年 1月 5日作成 医療機関所在地 〒999-7601 鶴岡市藤島字笹花４２−５７ 病床数 35 頁 報告内容 齲蝕に罹患している患者の指導管理 （齲蝕管理）第 393号 徴収開始年月日：平成26年 4月 1日 継続管理種類 価格 01:フッ化物局所 1,080 02:小窩裂溝填塞 1,620 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------07,3122,2 佐藤歯科医院 〒997-0341 金属床による総義歯の提供 鶴歯172 鶴岡市下山添字中通４４−８ （金属総義歯）第 274号 徴収開始年月日：平成22年 7月27日 金属 その他金属 上顎 下顎 04:チタン 210,000 齲蝕に罹患している患者の指導管理 （齲蝕管理）第 291号 徴収開始年月日：平成22年 7月27日 継続管理種類 価格 01:フッ化物局所 3,000 02:小窩裂溝填塞 800 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------07,3123,0 佐藤歯科診療所 〒997-0126 金属床による総義歯の提供 鶴歯173 鶴岡市羽黒町野荒町字水上３０− （金属総義歯）第 379号 徴収開始年月日：平成26年 4月 1日 ２ 金属 その他金属 上顎 下顎 03:コバルト 60,000 60,000 齲蝕に罹患している患者の指導管理 （齲蝕管理）第 292号 徴収開始年月日：平成22年 7月22日 継続管理種類 価格 01:フッ化物局所 1,500 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------07,3125,5 寺尾歯科医院 〒999-7204 金属床による総義歯の提供 鶴歯175 鶴岡市湯温海甲２２８ （金属総義歯）第 168号 徴収開始年月日：平成14年 7月 1日 金属 その他金属 上顎 下顎 03:コバルト 150,000 齲蝕に罹患している患者の指導管理 （齲蝕管理）第 176号 徴収開始年月日：平成13年 7月 1日 継続管理種類 価格 01:フッ化物局所 1,500 02:小窩裂溝填塞 1,500 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- [山形県] 保険外併用療養費医療機関名簿 平成27年 1月 1日 現在 歯科］ [ 医療機関番号 07,3126,3 鶴歯176 医 療 機 関 名 称 鼠ケ関番場歯科医院 平成27年 1月 5日作成 医療機関所在地 〒999-7126 鶴岡市鼠ケ関乙１３６−３ 病床数 36 頁 報告内容 金属床による総義歯の提供 （金属総義歯）第 19号 徴収開始年月日：平成13年 8月 1日 金属 その他金属 上顎 下顎 01:白金 330,000 330,000 02:金 300,000 300,000 03:コバルト 165,000 165,000 04:チタン 330,000 330,000 05:スルフォン 42,000 齲蝕に罹患している患者の指導管理 （齲蝕管理）第 177号 徴収開始年月日：平成13年 8月 1日 継続管理種類 価格 01:フッ化物局所 1,100 02:小窩裂溝填塞 2,200 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------07,3128,9 石黒歯科医院 〒997-0029 金属床による総義歯の提供 鶴歯178 鶴岡市日吉町８番６号 （金属総義歯）第 412号 徴収開始年月日：平成26年 4月17日 金属 その他金属 上顎 下顎 03:コバルト 140,000 120,000 齲蝕に罹患している患者の指導管理 （齲蝕管理）第 401号 徴収開始年月日：平成26年 4月17日 継続管理種類 価格 01:フッ化物局所 3,000 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------07,3129,7 大井歯科医院 〒997-0034 金属床による総義歯の提供 鶴歯179 鶴岡市本町１ー４ー８ （金属総義歯）第 236号 徴収開始年月日：平成18年 5月 1日 金属 その他金属 上顎 下顎 03:コバルト 230,000 250,000 04:チタン 270,000 300,000 02:金 ２０ｋ 350,000 400,000 01:白金 400,000 450,000 とるてぃっしゅ床 250,000 齲蝕に罹患している患者の指導管理 （齲蝕管理）第 260号 徴収開始年月日：平成18年 5月 1日 継続管理種類 価格 01:フッ化物局所 3,000 02:小窩裂溝填塞 3,000 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------07,3132,1 ふじしま歯科医院 〒999-7604 齲蝕に罹患している患者の指導管理 鶴歯182 鶴岡市藤浪４ー１０３ー６ （齲蝕管理）第 304号 徴収開始年月日：平成22年 8月 2日 継続管理種類 価格 01:フッ化物局所 2,000 02:小窩裂溝填塞 2,000 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- [山形県] 保険外併用療養費医療機関名簿 平成27年 1月 1日 現在 歯科］ [ 医療機関番号 07,3135,4 鶴歯185 医 療 機 関 名 称 林歯科医院 平成27年 1月 5日作成 医療機関所在地 〒997-0151 鶴岡市羽黒町黒瀬字黒瀬１６３ 病床数 37 頁 報告内容 金属床による総義歯の提供 （金属総義歯）第 318号 徴収開始年月日：平成20年 4月25日 金属 その他金属 上顎 下顎 03:コバルト 140,000 140,000 05:スルフォン 44,140 齲蝕に罹患している患者の指導管理 （齲蝕管理）第 265号 徴収開始年月日：平成20年 4月25日 継続管理種類 価格 01:フッ化物局所 3,000 02:小窩裂溝填塞 2,000 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------07,3140,4 ほんま歯科クリニック〒997-0161 金属床による総義歯の提供 鶴歯190 鶴岡市羽黒町押口字川端４２−３ （金属総義歯）第 373号 徴収開始年月日：平成26年 4月 1日 ９ 金属 その他金属 上顎 下顎 01:白金 500,000 500,000 03:コバルト 300,000 300,000 04:チタン 400,000 400,000 05:スルフォン 49,080 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------07,3141,2 さいとう歯科医院 〒997-0346 齲蝕に罹患している患者の指導管理 鶴歯191 鶴岡市上山添字神明前１３７番地 （齲蝕管理）第 337号 徴収開始年月日：平成23年 8月 1日 継続管理種類 価格 01:フッ化物局所 1,000 02:小窩裂溝填塞 1,500 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------07,3142,0 大塚町歯科クリニック〒997-0047 金属床による総義歯の提供 鶴歯192 鶴岡市大塚町２７番２８号 （金属総義歯）第 314号 徴収開始年月日：平成24年 5月 1日 金属 その他金属 上顎 下顎 03:コバルト 300,000 300,000 04:チタン 400,000 400,000 02:金 700,000 700,000 01:白金 800,000 800,000 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------08,3032,1 村岡歯科医院 〒998-0044 齲蝕に罹患している患者の指導管理 酒歯56 酒田市中町１−６−２ （齲蝕管理）第 80号 徴収開始年月日：平成14年 7月 1日 継続管理種類 価格 01:フッ化物局所 1,000 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------08,3039,6 沢田歯科医院 〒998-0032 金属床による総義歯の提供 酒歯63 酒田市相生町１−４−３０ （金属総義歯）第 387号 徴収開始年月日：平成26年 4月 1日 金属 その他金属 上顎 下顎 03:コバルト 250,000 250,000 05:スルフォン 30,000 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- [山形県] 保険外併用療養費医療機関名簿 平成27年 1月 1日 現在 歯科］ [ 医療機関番号 08,3040,4 酒歯64 医 療 機 関 名 称 池田歯科医院 平成27年 1月 5日作成 医療機関所在地 〒998-0041 酒田市新井田町１−８ 病床数 38 頁 報告内容 金属床による総義歯の提供 （金属総義歯）第 266号 徴収開始年月日：平成26年 4月 1日 金属 その他金属 上顎 下顎 03:コバルト 160,000 160,000 04:チタン 220,000 220,000 01:白金 300,000 300,000 05:スルフォン 48,000 齲蝕に罹患している患者の指導管理 （齲蝕管理）第 81号 徴収開始年月日：平成26年 4月 1日 継続管理種類 価格 01:フッ化物局所 1,500 02:小窩裂溝填塞 1,500 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------08,3041,2 寿デンタルクリニック〒998-0023 齲蝕に罹患している患者の指導管理 酒歯65 酒田市幸町１−５−２ （齲蝕管理）第 82号 徴収開始年月日：平成14年 7月 1日 継続管理種類 価格 01:フッ化物局所 3,150 02:小窩裂溝填塞 5,000 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------08,3043,8 亀ヶ崎歯科医院 〒998-0842 金属床による総義歯の提供 酒歯67 酒田市亀ヶ崎２−４−３０ （金属総義歯）第 384号 徴収開始年月日：平成26年 4月 1日 金属 その他金属 上顎 下顎 03:コバルト 100,000 100,000 04:チタン 120,000 120,000 05:スルフォン 31,000 齲蝕に罹患している患者の指導管理 （齲蝕管理）第 83号 徴収開始年月日：平成13年 7月 1日 継続管理種類 価格 01:フッ化物局所 2,160 02:小窩裂溝填塞 1,300 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------08,3045,3 大町歯科診療所 〒998-0851 金属床による総義歯の提供 酒歯69 酒田市東大町１−１３−１８ （金属総義歯）第 382号 徴収開始年月日：平成26年 4月 1日 金属 その他金属 上顎 下顎 03:コバルト 150,000 150,000 05:スルフォン 40,000 齲蝕に罹患している患者の指導管理 （齲蝕管理）第 84号 徴収開始年月日：平成13年 7月 1日 継続管理種類 価格 01:フッ化物局所 3,000 02:小窩裂溝填塞 2,000 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- [山形県] 保険外併用療養費医療機関名簿 平成27年 1月 1日 現在 歯科］ [ 医療機関番号 08,3046,1 酒歯70 医 療 機 関 名 称 高見台歯科診療所 平成27年 1月 5日作成 医療機関所在地 〒998-0051 酒田市高見台１−１６−１ 病床数 39 頁 報告内容 金属床による総義歯の提供 （金属総義歯）第 255号 徴収開始年月日：平成24年 1月 1日 金属 その他金属 上顎 下顎 03:コバルト 200,000 200,000 05:スルフォン 48,390 齲蝕に罹患している患者の指導管理 （齲蝕管理）第 85号 徴収開始年月日：平成13年 7月 1日 継続管理種類 価格 01:フッ化物局所 1,080 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------08,3049,5 加藤歯科医院 〒998-0859 金属床による総義歯の提供 酒歯73 酒田市大町１７−２ （金属総義歯）第 417号 徴収開始年月日：平成26年10月20日 金属 その他金属 上顎 下顎 01:白金 350,000 350,000 04:チタン 300,000 300,000 03:コバルト 200,000 200,000 齲蝕に罹患している患者の指導管理 （齲蝕管理）第 405号 徴収開始年月日：平成26年10月20日 継続管理種類 価格 01:フッ化物局所 2,800 02:小窩裂溝填塞 2,800 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------08,3050,3 石川歯科診療所 〒998-0022 齲蝕に罹患している患者の指導管理 酒歯74 酒田市駅東２−６−１３ （齲蝕管理）第 94号 徴収開始年月日：平成13年 7月 1日 継続管理種類 価格 01:フッ化物局所 3,000 02:小窩裂溝填塞 2,000 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------08,3053,7 土田歯科医院 〒998-0842 金属床による総義歯の提供 酒歯77 酒田市亀ケ崎５−７−５ （金属総義歯）第 262号 徴収開始年月日：平成 8年 4月 1日 金属 その他金属 上顎 下顎 01:白金 210,000 210,000 02:金 168,000 168,000 齲蝕に罹患している患者の指導管理 （齲蝕管理）第 276号 徴収開始年月日：平成26年 4月 1日 継続管理種類 価格 01:フッ化物局所 3,240 02:小窩裂溝填塞 3,240 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- [山形県] 保険外併用療養費医療機関名簿 平成27年 1月 1日 現在 歯科］ [ 医療機関番号 08,3055,2 酒歯79 医 療 機 関 名 称 新橋歯科医院 平成27年 1月 5日作成 医療機関所在地 〒998-0865 酒田市北新橋１−１３−５ 病床数 40 頁 報告内容 金属床による総義歯の提供 （金属総義歯）第 90号 徴収開始年月日：平成13年 7月 1日 金属 その他金属 上顎 下顎 03:コバルト 194,400 194,400 05:スルフォン 44,150 齲蝕に罹患している患者の指導管理 （齲蝕管理）第 281号 徴収開始年月日：平成22年 7月15日 継続管理種類 価格 01:フッ化物局所 3,150 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------08,3056,0 桜井歯科医院 〒998-0851 金属床による総義歯の提供 酒歯80 酒田市東大町３−４０−９ （金属総義歯）第 397号 徴収開始年月日：平成26年 5月 1日 金属 その他金属 上顎 下顎 03:コバルト 250,000 250,000 05:スルフォン 50,000 齲蝕に罹患している患者の指導管理 （齲蝕管理）第 270号 徴収開始年月日：平成18年 1月 1日 継続管理種類 価格 02:小窩裂溝填塞 2,000 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------08,3060,2 横山歯科医院 〒998-0851 金属床による総義歯の提供 酒歯84 酒田市東大町１−９−９ （金属総義歯）第 325号 徴収開始年月日：平成25年 2月 1日 金属 その他金属 上顎 下顎 03:コバルト 180,000 180,000 04:チタン 210,000 210,000 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------08,3062,8 富樫歯科医院 〒998-0037 金属床による総義歯の提供 酒歯86 酒田市日吉町１−１−２７ （金属総義歯）第 358号 徴収開始年月日：平成26年 4月 1日 金属 その他金属 上顎 下顎 04:チタン 378,000 378,000 40:その他 バイタリウム 324,000 324,000 齲蝕に罹患している患者の指導管理 （齲蝕管理）第 86号 徴収開始年月日：平成13年 7月 1日 継続管理種類 価格 01:フッ化物局所 540 02:小窩裂溝填塞 1,620 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------08,3063,6 本間歯科医院 〒998-0044 齲蝕に罹患している患者の指導管理 酒歯87 酒田市中町３−７−１８ （齲蝕管理）第 87号 徴収開始年月日：平成14年 7月 1日 継続管理種類 価格 01:フッ化物局所 3,000 02:小窩裂溝填塞 1,500 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- [山形県] 保険外併用療養費医療機関名簿 平成27年 1月 1日 現在 歯科］ [ 医療機関番号 08,3064,4 酒歯88 医 療 機 関 名 称 あべ歯科医院 平成27年 1月 5日作成 医療機関所在地 〒998-0006 酒田市ゆたか１ー１６ー１１ 病床数 41 頁 報告内容 金属床による総義歯の提供 （金属総義歯）第 357号 徴収開始年月日：平成26年 4月 1日 金属 その他金属 上顎 下顎 01:白金 190,000 190,000 40:その他 パラジュウム合金 170,000 170,000 05:スルフォン 30,000 齲蝕に罹患している患者の指導管理 （齲蝕管理）第 88号 徴収開始年月日：平成13年 7月 1日 継続管理種類 価格 01:フッ化物局所 3,500 02:小窩裂溝填塞 2,500 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------08,3065,1 もぎ歯科医院 〒998-0044 齲蝕に罹患している患者の指導管理 酒歯89 酒田市中町１−１３−１１ （齲蝕管理）第 89号 徴収開始年月日：平成13年 7月 1日 継続管理種類 価格 01:フッ化物局所 3,000 02:小窩裂溝填塞 3,000 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------08,3066,9 ヨシコ歯科 〒998-0838 齲蝕に罹患している患者の指導管理 酒歯90 酒田市山居町１−３−３１ （齲蝕管理）第 90号 徴収開始年月日：平成13年 7月 1日 継続管理種類 価格 01:フッ化物局所 1,000 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------08,3068,5 日吉歯科診療所 〒998-0037 金属床による総義歯の提供 酒歯92 酒田市日吉町２−１−１６ （金属総義歯）第 403号 徴収開始年月日：平成26年 4月 1日 金属 その他金属 上顎 下顎 03:コバルト 250,000 250,000 齲蝕に罹患している患者の指導管理 （齲蝕管理）第 91号 徴収開始年月日：平成13年 7月 1日 継続管理種類 価格 01:フッ化物局所 1,500 02:小窩裂溝填塞 1,500 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------08,3069,3 とがし歯科クリニック〒998-0103 金属床による総義歯の提供 酒歯93 酒田市錦町５−３２−６６２ （金属総義歯）第 91号 徴収開始年月日：平成14年 7月 1日 金属 その他金属 上顎 下顎 03:コバルト 250,000 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------08,3070,1 山蔦歯科医院 〒998-0843 金属床による総義歯の提供 酒歯94 酒田市千石町２ー１５ー３１ （金属総義歯）第 408号 徴収開始年月日：平成26年 4月 1日 金属 その他金属 上顎 下顎 03:コバルト 194,000 194,000 齲蝕に罹患している患者の指導管理 （齲蝕管理）第 328号 徴収開始年月日：平成23年 4月 1日 継続管理種類 価格 01:フッ化物局所 2,000 [山形県] 保険外併用療養費医療機関名簿 平成27年 1月 1日 現在 歯科］ [ 医療機関番号 08,3071,9 酒歯95 医 療 機 関 名 称 土門歯科医院 平成27年 1月 5日作成 医療機関所在地 〒998-0018 酒田市泉町１１−２３ 病床数 42 頁 報告内容 齲蝕に罹患している患者の指導管理 （齲蝕管理）第 92号 徴収開始年月日：平成14年 7月 1日 継続管理種類 価格 01:フッ化物局所 2,100 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------08,3072,7 大沼歯科医院 〒998-0842 齲蝕に罹患している患者の指導管理 酒歯96 酒田市亀ケ崎 ５−５−３２ （齲蝕管理）第 93号 徴収開始年月日：平成14年 7月 1日 継続管理種類 価格 01:フッ化物局所 1,620 02:小窩裂溝填塞 1,300 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------08,3073,5 五十嵐歯科医院 〒998-0842 金属床による総義歯の提供 酒歯97 酒田市亀ケ崎４−５−５０ （金属総義歯）第 86号 徴収開始年月日：平成24年 8月30日 金属 その他金属 上顎 下顎 04:チタン 262,500 250,000 齲蝕に罹患している患者の指導管理 （齲蝕管理）第 78号 徴収開始年月日：平成24年 8月30日 継続管理種類 価格 01:フッ化物局所 1,575 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------08,3075,0 丸藤歯科医院 〒998-0037 金属床による総義歯の提供 酒歯99 酒田市日吉町１−２−１１ （金属総義歯）第 251号 徴収開始年月日：平成21年 9月 1日 金属 その他金属 上顎 下顎 03:コバルト 270,000 270,000 04:チタン 378,000 324,000 01:白金 486,000 378,000 05:スルフォン 48,640 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------08,3076,8 白戸歯科医院 〒999-6711 金属床による総義歯の提供 酒歯100 酒田市飛鳥字大道端１４８−２ （金属総義歯）第 342号 徴収開始年月日：平成26年 4月 1日 金属 その他金属 上顎 下顎 01:白金 240,000 240,000 03:コバルト 160,000 160,000 04:チタン 200,000 200,000 02:金 180,000 180,000 05:スルフォン 32,060 齲蝕に罹患している患者の指導管理 （齲蝕管理）第 273号 徴収開始年月日：平成22年 7月 9日 継続管理種類 価格 01:フッ化物局所 2,000 02:小窩裂溝填塞 1,500 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------08,3079,2 髙橋歯科医院 〒999-6831 齲蝕に罹患している患者の指導管理 酒歯103 酒田市内町４７−１ （齲蝕管理）第 396号 徴収開始年月日：平成26年 4月 1日 継続管理種類 価格 01:フッ化物局所 3,000 [山形県] 保険外併用療養費医療機関名簿 平成27年 1月 1日 現在 歯科］ [ 医療機関番号 08,3080,0 酒歯104 医 療 機 関 名 称 市川歯科医院 平成27年 1月 5日作成 医療機関所在地 〒999-6711 酒田市飛鳥字堂之後１０６−１ 病床数 43 頁 報告内容 金属床による総義歯の提供 （金属総義歯）第 383号 徴収開始年月日：平成26年 4月 1日 金属 その他金属 上顎 下顎 03:コバルト 175,000 175,000 05:スルフォン 44,000 齲蝕に罹患している患者の指導管理 （齲蝕管理）第 378号 徴収開始年月日：平成26年 4月 1日 継続管理種類 価格 01:フッ化物局所 1,000 02:小窩裂溝填塞 1,500 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------08,3081,8 五十嵐歯科松山診療所〒999-0043 金属床による総義歯の提供 酒歯105 酒田市字本町４８−１１ （金属総義歯）第 319号 徴収開始年月日：平成24年 8月31日 金属 その他金属 上顎 下顎 04:チタン 262,500 齲蝕に罹患している患者の指導管理 （齲蝕管理）第 329号 徴収開始年月日：平成24年 8月31日 継続管理種類 価格 01:フッ化物局所 1,575 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------08,3083,4 ヤマニ歯科医院 〒998-0043 金属床による総義歯の提供 酒歯167 酒田市本町１−５−１２ （金属総義歯）第 367号 徴収開始年月日：平成26年 4月 1日 金属 その他金属 上顎 下顎 03:コバルト 172,800 172,800 04:チタン 216,000 216,000 05:スルフォン 48,000 齲蝕に罹患している患者の指導管理 （齲蝕管理）第 365号 徴収開始年月日：平成26年 4月 1日 継続管理種類 価格 01:フッ化物局所 3,240 02:小窩裂溝填塞 1,620 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------08,3084,2 佐々木歯科医院 〒998-0044 金属床による総義歯の提供 酒歯108 酒田市中町一丁目１−１６ （金属総義歯）第 269号 徴収開始年月日：平成22年 7月16日 金属 その他金属 上顎 下顎 03:コバルト 189,000 189,000 05:スルフォン 59,400 齲蝕に罹患している患者の指導管理 （齲蝕管理）第 284号 徴収開始年月日：平成22年 7月16日 継続管理種類 価格 01:フッ化物局所 2,160 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- [山形県] 保険外併用療養費医療機関名簿 平成27年 1月 1日 現在 歯科］ [ 医療機関番号 08,3087,5 酒歯111 医 療 機 関 名 称 佐々木歯科医院 平成27年 1月 5日作成 医療機関所在地 〒998-0062 酒田市北新町１−８−３ 病床数 44 頁 報告内容 金属床による総義歯の提供 （金属総義歯）第 399号 徴収開始年月日：平成26年 4月 1日 金属 その他金属 上顎 下顎 03:コバルト 200,000 200,000 05:スルフォン 20,000 齲蝕に罹患している患者の指導管理 （齲蝕管理）第 264号 徴収開始年月日：平成20年 6月 1日 継続管理種類 価格 01:フッ化物局所 4,000 02:小窩裂溝填塞 2,000 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------08,3088,3 ホワイト歯科医院 〒998-0013 齲蝕に罹患している患者の指導管理 酒歯112 酒田市東泉町６−１−１３ （齲蝕管理）第 319号 徴収開始年月日：平成23年 7月22日 継続管理種類 価格 01:フッ化物局所 820 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------08,3089,1 おりい歯科 〒998-0831 齲蝕に罹患している患者の指導管理 酒歯113 酒田市東両羽町１２１−１ （齲蝕管理）第 283号 徴収開始年月日：平成22年 7月14日 継続管理種類 価格 01:フッ化物局所 1,620 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------08,3090,9 泉歯科診療所 〒998-0013 金属床による総義歯の提供 酒歯114 酒田市東泉町二丁目１７−３０ （金属総義歯）第 289号 徴収開始年月日：平成22年 7月29日 金属 その他金属 上顎 下顎 02:金 100,000 100,000 03:コバルト 150,000 150,000 05:スルフォン 44,000 齲蝕に罹患している患者の指導管理 （齲蝕管理）第 305号 徴収開始年月日：平成22年 7月29日 継続管理種類 価格 01:フッ化物局所 2,000 02:小窩裂溝填塞 2,000 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------08,3091,7 鈴木歯科医院 〒998-0027 金属床による総義歯の提供 酒歯115 酒田市北今町１−２ （金属総義歯）第 409号 徴収開始年月日：平成26年 4月 1日 金属 その他金属 上顎 下顎 02:金 450,000 450,000 04:チタン 300,000 300,000 03:コバルト 220,000 220,000 05:スルフォン 45,000 齲蝕に罹患している患者の指導管理 （齲蝕管理）第 398号 徴収開始年月日：平成26年 4月 1日 継続管理種類 価格 01:フッ化物局所 500 02:小窩裂溝填塞 2,000 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- [山形県] 保険外併用療養費医療機関名簿 平成27年 1月 1日 現在 歯科］ [ 医療機関番号 08,3092,5 酒歯116 医 療 機 関 名 称 平成27年 1月 5日作成 医療機関所在地 こあら歯科クリニック〒998-0878 酒田市こあら２丁目５−４ 病床数 45 頁 報告内容 金属床による総義歯の提供 （金属総義歯）第 394号 徴収開始年月日：平成26年 4月 1日 金属 その他金属 上顎 下顎 03:コバルト 180,000 180,000 05:スルフォン 20,000 齲蝕に罹患している患者の指導管理 （齲蝕管理）第 330号 徴収開始年月日：平成23年 7月 1日 継続管理種類 価格 01:フッ化物局所 1,500 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------11,3012,7 上嶋歯科医院 〒996-0031 金属床による総義歯の提供 新歯18 新庄市末広町２−２４ （金属総義歯）第 365号 徴収開始年月日：平成26年 4月 1日 金属 その他金属 上顎 下顎 03:コバルト 180,000 180,000 04:チタン 200,000 200,000 05:スルフォン 45,000 齲蝕に罹患している患者の指導管理 （齲蝕管理）第 95号 徴収開始年月日：平成13年 7月 1日 継続管理種類 価格 01:フッ化物局所 1,500 02:小窩裂溝填塞 2,000 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------11,3013,5 志賀歯科医院 〒996-0071 齲蝕に罹患している患者の指導管理 新歯19 新庄市小田島町３−５７ （齲蝕管理）第 347号 徴収開始年月日：平成26年 4月 1日 継続管理種類 価格 01:フッ化物局所 1,500 02:小窩裂溝填塞 800 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------11,3017,6 三條歯科医院 〒996-0028 金属床による総義歯の提供 新歯23 新庄市万場町５−１４ （金属総義歯）第 355号 徴収開始年月日：平成26年 4月 1日 金属 その他金属 上顎 下顎 03:コバルト 200,000 200,000 04:チタン 300,000 300,000 齲蝕に罹患している患者の指導管理 （齲蝕管理）第 96号 徴収開始年月日：平成13年 7月 1日 継続管理種類 価格 01:フッ化物局所 3,000 02:小窩裂溝填塞 2,000 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- [山形県] 保険外併用療養費医療機関名簿 平成27年 1月 1日 現在 歯科］ [ 医療機関番号 11,3022,6 新歯28 医 療 機 関 名 称 三浦歯科医院 平成27年 1月 5日作成 医療機関所在地 〒996-0082 新庄市北町３−２２ 病床数 46 頁 報告内容 金属床による総義歯の提供 （金属総義歯）第 94号 徴収開始年月日：平成13年 7月 1日 金属 その他金属 上顎 下顎 03:コバルト 180,000 180,000 05:スルフォン 50,000 齲蝕に罹患している患者の指導管理 （齲蝕管理）第 97号 徴収開始年月日：平成13年 7月 1日 継続管理種類 価格 01:フッ化物局所 3,200 02:小窩裂溝填塞 2,100 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------11,3023,4 伊藤ヨシユキ歯科医院〒999-5103 金属床による総義歯の提供 新歯29 新庄市大字泉田字村東２ （金属総義歯）第 353号 徴収開始年月日：平成26年 4月 1日 金属 その他金属 上顎 下顎 40:その他 金銀パラジウム合金 250,000 250,000 03:コバルト 200,000 200,000 05:スルフォン 2,000 齲蝕に罹患している患者の指導管理 （齲蝕管理）第 293号 徴収開始年月日：平成26年 4月 1日 継続管理種類 価格 01:フッ化物局所 1,000 02:小窩裂溝填塞 2,000 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------11,3025,9 グリーン歯科医院 〒996-0002 金属床による総義歯の提供 新歯31 新庄市金沢字南沢１５７２−１２ （金属総義歯）第 95号 徴収開始年月日：平成14年 7月 1日 金属 その他金属 上顎 下顎 03:コバルト 200,000 200,000 04:チタン 300,000 300,000 05:スルフォン 47,000 齲蝕に罹患している患者の指導管理 （齲蝕管理）第 98号 徴収開始年月日：平成13年 7月 1日 継続管理種類 価格 01:フッ化物局所 1,500 02:小窩裂溝填塞 2,000 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------11,3026,7 愛育歯科矯正クリニッ〒996-0023 金属床による総義歯の提供 新歯32 ク 新庄市沖の町８−１３ （金属総義歯）第 340号 徴収開始年月日：平成26年 4月 1日 金属 その他金属 上顎 下顎 03:コバルト 216,000 216,000 齲蝕に罹患している患者の指導管理 （齲蝕管理）第 99号 徴収開始年月日：平成13年 7月 1日 継続管理種類 価格 01:フッ化物局所 2,160 02:小窩裂溝填塞 2,160 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- [山形県] 保険外併用療養費医療機関名簿 平成27年 1月 1日 現在 歯科］ [ 医療機関番号 11,3027,5 新歯33 医 療 機 関 名 称 伊藤歯科診療所 平成27年 1月 5日作成 医療機関所在地 〒996-0084 新庄市大手町１−１６ 病床数 47 頁 報告内容 金属床による総義歯の提供 （金属総義歯）第 96号 徴収開始年月日：平成24年 4月 1日 金属 その他金属 上顎 下顎 04:チタン 200,000 200,000 齲蝕に罹患している患者の指導管理 （齲蝕管理）第 100号 徴収開始年月日：平成14年 7月 1日 継続管理種類 価格 01:フッ化物局所 1,000 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------11,3028,3 青木歯科医院 〒996-0035 齲蝕に罹患している患者の指導管理 新歯34 新庄市鉄砲町１０−２２ （齲蝕管理）第 101号 徴収開始年月日：平成13年 7月 1日 継続管理種類 価格 01:フッ化物局所 1,000 02:小窩裂溝填塞 1,500 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------11,3029,1 菅歯科医院 〒996-0084 金属床による総義歯の提供 新歯35 新庄市大手町５−１３ （金属総義歯）第 404号 徴収開始年月日：平成26年 4月 7日 金属 その他金属 上顎 下顎 03:コバルト 250,000 250,000 齲蝕に罹患している患者の指導管理 （齲蝕管理）第 278号 徴収開始年月日：平成14年 7月 1日 継続管理種類 価格 01:フッ化物局所 1,000 02:小窩裂溝填塞 1,000 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------11,3030,9 沼澤歯科医院 〒996-0022 金属床による総義歯の提供 新歯36 新庄市住吉町３番５号 （金属総義歯）第 97号 徴収開始年月日：平成14年 7月 1日 金属 その他金属 上顎 下顎 03:コバルト 200,000 齲蝕に罹患している患者の指導管理 （齲蝕管理）第 103号 徴収開始年月日：平成13年 7月 1日 継続管理種類 価格 01:フッ化物局所 3,150 02:小窩裂溝填塞 1,500 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------11,3033,3 高橋歯科医院 〒996-0011 金属床による総義歯の提供 新歯39 新庄市東谷地田町１０ー３ （金属総義歯）第 350号 徴収開始年月日：平成26年 4月 1日 金属 その他金属 上顎 下顎 04:チタン 200,000 200,000 03:コバルト 150,000 150,000 齲蝕に罹患している患者の指導管理 （齲蝕管理）第 104号 徴収開始年月日：平成13年 7月 1日 継続管理種類 価格 01:フッ化物局所 3,000 02:小窩裂溝填塞 1,000 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- [山形県] 保険外併用療養費医療機関名簿 平成27年 1月 1日 現在 歯科］ [ 医療機関番号 11,3036,6 新歯42 医 療 機 関 名 称 青葉歯科医院 平成27年 1月 5日作成 医療機関所在地 〒996-0031 新庄市末広町１４−６１ 病床数 48 頁 報告内容 金属床による総義歯の提供 （金属総義歯）第 179号 徴収開始年月日：平成15年12月 1日 金属 その他金属 上顎 下顎 04:チタン 400,000 400,000 03:コバルト 200,000 200,000 齲蝕に罹患している患者の指導管理 （齲蝕管理）第 187号 徴収開始年月日：平成15年12月 1日 継続管理種類 価格 01:フッ化物局所 1,000 02:小窩裂溝填塞 500 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------11,3037,4 おんみょうじ歯科医院〒996-0027 金属床による総義歯の提供 新歯43 新庄市本町４−４３ （金属総義歯）第 228号 徴収開始年月日：平成17年 4月 1日 金属 その他金属 上顎 下顎 03:コバルト 150,000 150,000 04:チタン 300,000 300,000 齲蝕に罹患している患者の指導管理 （齲蝕管理）第 307号 徴収開始年月日：平成22年 7月30日 継続管理種類 価格 01:フッ化物局所 1,050 02:小窩裂溝填塞 1,050 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------11,3039,0 五十嵐歯科医院 〒996-0027 齲蝕に罹患している患者の指導管理 新歯45 新庄市本町５−１５ （齲蝕管理）第 382号 徴収開始年月日：平成26年 4月 1日 継続管理種類 価格 01:フッ化物局所 1,000 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------11,3041,6 荒木歯科医院 〒996-0076 齲蝕に罹患している患者の指導管理 新歯47 新庄市城西町５−１６ （齲蝕管理）第 268号 徴収開始年月日：平成22年 2月 1日 継続管理種類 価格 01:フッ化物局所 1,500 02:小窩裂溝填塞 2,000 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------11,3044,0 たけし歯科クリニック〒996-0088 金属床による総義歯の提供 新歯50 新庄市桧町２１−３ （金属総義歯）第 346号 徴収開始年月日：平成26年 4月 1日 金属 その他金属 上顎 下顎 04:チタン 300,000 300,000 05:スルフォン 45,000 齲蝕に罹患している患者の指導管理 （齲蝕管理）第 346号 徴収開始年月日：平成26年 4月 1日 継続管理種類 価格 01:フッ化物局所 1,000 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------12,3019,0 井上歯科医院 〒991-0043 金属床による総義歯の提供 寒歯24 寒河江市大字島字島東２３８−１ （金属総義歯）第 98号 徴収開始年月日：平成14年 7月 1日 金属 その他金属 上顎 下顎 04:チタン 250,000 [山形県] 保険外併用療養費医療機関名簿 平成27年 1月 1日 現在 歯科］ [ 医療機関番号 12,3025,7 寒歯30 医 療 機 関 名 称 菊地歯科医院 平成27年 1月 5日作成 医療機関所在地 〒990-0524 寒河江市大字高松２４７ 病床数 49 頁 報告内容 金属床による総義歯の提供 （金属総義歯）第 99号 徴収開始年月日：平成14年 7月 1日 金属 その他金属 上顎 下顎 04:チタン 216,000 216,000 05:スルフォン 40,000 齲蝕に罹患している患者の指導管理 （齲蝕管理）第 362号 徴収開始年月日：平成26年 4月 1日 継続管理種類 価格 01:フッ化物局所 2,160 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------12,3028,1 鈴木歯科 〒991-0053 金属床による総義歯の提供 寒歯33 寒河江市元町３−５−２３ （金属総義歯）第 100号 徴収開始年月日：平成14年 7月 1日 金属 その他金属 上顎 下顎 03:コバルト 310,000 320,000 04:チタン 350,000 360,000 05:スルフォン 45,000 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------12,3032,3 鈴木歯科医院 〒990-0505 金属床による総義歯の提供 寒歯37 寒河江市大字白岩３０−１ （金属総義歯）第 92号 徴収開始年月日：平成18年 2月 1日 金属 その他金属 上顎 下顎 03:コバルト 200,000 200,000 04:チタン 280,000 280,000 01:白金 330,000 330,000 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------12,3034,9 サカエ歯科クリニック〒991-0034 金属床による総義歯の提供 寒歯39 寒河江市栄町２−６ （金属総義歯）第 101号 徴収開始年月日：平成13年 7月 1日 金属 その他金属 上顎 下顎 03:コバルト 180,000 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------12,3037,2 大沼歯科医院 〒991-0021 金属床による総義歯の提供 寒歯42 寒河江市中央２−７−４０ （金属総義歯）第 254号 徴収開始年月日：平成21年 6月25日 金属 その他金属 上顎 下顎 03:コバルト 221,400 221,400 04:チタン 275,400 275,400 02:金 864,000 864,000 05:スルフォン 46,000 齲蝕に罹患している患者の指導管理 （齲蝕管理）第 294号 徴収開始年月日：平成22年 7月23日 継続管理種類 価格 01:フッ化物局所 1,080 02:小窩裂溝填塞 1,080 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- [山形県] 保険外併用療養費医療機関名簿 平成27年 1月 1日 現在 歯科］ [ 医療機関番号 12,3040,6 寒歯45 医 療 機 関 名 称 佐藤歯科医院 平成27年 1月 5日作成 医療機関所在地 〒991-0043 寒河江市大字島字島東７５ 病床数 50 頁 報告内容 金属床による総義歯の提供 （金属総義歯）第 376号 徴収開始年月日：平成26年 4月 1日 金属 その他金属 上顎 下顎 04:チタン 162,000 162,000 齲蝕に罹患している患者の指導管理 （齲蝕管理）第 308号 徴収開始年月日：平成22年 7月30日 継続管理種類 価格 01:フッ化物局所 1,620 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------12,3047,1 高橋歯科 〒991-0051 金属床による総義歯の提供 寒歯52 寒河江市若葉町１３ー１４ （金属総義歯）第 290号 徴収開始年月日：平成22年 7月30日 金属 その他金属 上顎 下顎 03:コバルト 150,000 150,000 齲蝕に罹患している患者の指導管理 （齲蝕管理）第 309号 徴収開始年月日：平成22年 7月30日 継続管理種類 価格 01:フッ化物局所 1,000 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------12,3050,5 奥山歯科医院 〒991-0025 金属床による総義歯の提供 寒歯55 寒河江市八幡町１番３号 （金属総義歯）第 380号 徴収開始年月日：平成26年 4月 1日 金属 その他金属 上顎 下顎 03:コバルト 162,000 162,000 04:チタン 216,000 216,000 05:スルフォン 45,000 齲蝕に罹患している患者の指導管理 （齲蝕管理）第 373号 徴収開始年月日：平成26年 4月 1日 継続管理種類 価格 01:フッ化物局所 1,620 02:小窩裂溝填塞 2,160 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------13,3008,1 矢口歯科医院 〒999-3155 金属床による総義歯の提供 上歯14 上山市鶴脛町１−９−１５ （金属総義歯）第 107号 徴収開始年月日：平成13年 7月 1日 金属 その他金属 上顎 下顎 01:白金 200,000 200,000 03:コバルト 150,000 150,000 04:チタン 150,000 150,000 齲蝕に罹患している患者の指導管理 （齲蝕管理）第 310号 徴収開始年月日：平成22年 7月29日 継続管理種類 価格 01:フッ化物局所 300 02:小窩裂溝填塞 300 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- [山形県] 保険外併用療養費医療機関名簿 平成27年 1月 1日 現在 歯科］ [ 医療機関番号 13,3016,4 上歯19 医 療 機 関 名 称 十日町高橋歯科医院 平成27年 1月 5日作成 医療機関所在地 〒999-3153 上山市十日町５−１９ 病床数 51 頁 報告内容 金属床による総義歯の提供 （金属総義歯）第 291号 徴収開始年月日：平成22年 8月 1日 金属 その他金属 上顎 下顎 04:チタン 250,000 250,000 03:コバルト 150,000 150,000 05:スルフォン 40,000 齲蝕に罹患している患者の指導管理 （齲蝕管理）第 379号 徴収開始年月日：平成26年 4月 1日 継続管理種類 価格 01:フッ化物局所 800 02:小窩裂溝填塞 2,000 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------13,3019,8 石崎歯科クリニック 〒999-3144 金属床による総義歯の提供 上歯22 上山市石崎１−７−６４ （金属総義歯）第 108号 徴収開始年月日：平成13年 7月 1日 金属 その他金属 上顎 下顎 03:コバルト 150,000 150,000 04:チタン 250,000 250,000 05:スルフォン 40,000 齲蝕に罹患している患者の指導管理 （齲蝕管理）第 102号 徴収開始年月日：平成17年 8月 1日 継続管理種類 価格 01:フッ化物局所 800 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------13,3024,8 吉田ひろゆき歯科医院〒999-3126 金属床による総義歯の提供 上歯27 上山市金生西１−６−３６ （金属総義歯）第 110号 徴収開始年月日：平成13年 7月 1日 金属 その他金属 上顎 下顎 03:コバルト 270,000 270,000 04:チタン 324,000 324,000 05:スルフォン 48,390 齲蝕に罹患している患者の指導管理 （齲蝕管理）第 110号 徴収開始年月日：平成13年 7月 1日 継続管理種類 価格 01:フッ化物局所 1,080 02:小窩裂溝填塞 1,620 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------13,3028,9 阿部歯科医院 〒999-3106 齲蝕に罹患している患者の指導管理 上歯31 上山市旭町３−３−３１ （齲蝕管理）第 249号 徴収開始年月日：平成16年11月25日 継続管理種類 価格 01:フッ化物局所 3,000 02:小窩裂溝填塞 3,000 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------13,3032,1 小池歯科医院 〒999-3142 金属床による総義歯の提供 上歯35 上山市沢丁９番８号 （金属総義歯）第 301号 徴収開始年月日：平成22年11月16日 金属 その他金属 上顎 下顎 03:コバルト 123,000 123,000 05:スルフォン 44,000 [山形県] 保険外併用療養費医療機関名簿 平成27年 1月 1日 現在 歯科］ [ 医療機関番号 13,3033,9 上歯36 医 療 機 関 名 称 青野歯科医院 平成27年 1月 5日作成 医療機関所在地 〒999-3144 上山市石崎一丁目２番４４号 病床数 52 頁 報告内容 金属床による総義歯の提供 （金属総義歯）第 313号 徴収開始年月日：平成24年 4月 1日 金属 その他金属 上顎 下顎 03:コバルト 120,000 120,000 04:チタン 200,000 200,000 05:スルフォン 43,000 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------13,3036,2 永田歯科医院 〒999-3154 金属床による総義歯の提供 上歯39 上山市元城内３−６２ （金属総義歯）第 335号 徴収開始年月日：平成25年11月18日 金属 その他金属 上顎 下顎 03:コバルト 162,000 162,000 04:チタン 226,800 226,800 05:スルフォン 43,340 齲蝕に罹患している患者の指導管理 （齲蝕管理）第 342号 徴収開始年月日：平成25年11月18日 継続管理種類 価格 01:フッ化物局所 500 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------14,3008,9 板垣歯科医院 〒995-0033 金属床による総義歯の提供 村歯14 村山市楯岡新町１−６−２５ （金属総義歯）第 249号 徴収開始年月日：平成21年 3月11日 金属 その他金属 上顎 下顎 03:コバルト 150,000 150,000 04:チタン 200,000 200,000 齲蝕に罹患している患者の指導管理 （齲蝕管理）第 111号 徴収開始年月日：平成13年 7月 1日 継続管理種類 価格 01:フッ化物局所 2,000 02:小窩裂溝填塞 1,500 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------14,3009,7 タナカ歯科医院 〒995-0021 金属床による総義歯の提供 村歯15 村山市楯岡楯１３−２９ （金属総義歯）第 111号 徴収開始年月日：平成14年 7月 1日 金属 その他金属 上顎 下顎 03:コバルト 265,000 265,000 齲蝕に罹患している患者の指導管理 （齲蝕管理）第 112号 徴収開始年月日：平成13年 7月 1日 継続管理種類 価格 01:フッ化物局所 2,500 02:小窩裂溝填塞 1,000 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- [山形県] 保険外併用療養費医療機関名簿 平成27年 1月 1日 現在 歯科］ [ 医療機関番号 14,3010,5 村歯16 医 療 機 関 名 称 仁藤歯科医院 平成27年 1月 5日作成 医療機関所在地 〒995-0017 村山市楯岡十日町６−１７ 病床数 53 頁 報告内容 金属床による総義歯の提供 （金属総義歯）第 112号 徴収開始年月日：平成14年 7月 1日 金属 その他金属 上顎 下顎 03:コバルト 170,000 齲蝕に罹患している患者の指導管理 （齲蝕管理）第 113号 徴収開始年月日：平成13年 7月 1日 継続管理種類 価格 01:フッ化物局所 4,000 02:小窩裂溝填塞 2,000 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------14,3015,4 医療法人社団菊地歯科〒995-0024 金属床による総義歯の提供 村歯21 クリニック 村山市楯岡笛田４−２−１８ （金属総義歯）第 114号 徴収開始年月日：平成13年 7月 1日 金属 その他金属 上顎 下顎 01:白金 540,000 540,000 03:コバルト 216,000 216,000 04:チタン 432,000 432,000 05:スルフォン 20,000 齲蝕に罹患している患者の指導管理 （齲蝕管理）第 114号 徴収開始年月日：平成13年 7月 1日 継続管理種類 価格 01:フッ化物局所 2,160 02:小窩裂溝填塞 1,620 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------14,3016,2 にっとう歯科医院 〒995-0111 齲蝕に罹患している患者の指導管理 村歯22 村山市大字大久保甲５６３−１ （齲蝕管理）第 115号 徴収開始年月日：平成13年 7月 1日 継続管理種類 価格 01:フッ化物局所 1,050 02:小窩裂溝填塞 1,050 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------14,3017,0 深瀬歯科医院 〒995-0035 金属床による総義歯の提供 村歯23 村山市中央２−９−１２ （金属総義歯）第 115号 徴収開始年月日：平成13年 7月 1日 金属 その他金属 上顎 下顎 03:コバルト 194,400 194,400 05:スルフォン 45,000 齲蝕に罹患している患者の指導管理 （齲蝕管理）第 350号 徴収開始年月日：平成26年 4月 1日 継続管理種類 価格 01:フッ化物局所 3,240 02:小窩裂溝填塞 1,620 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- [山形県] 保険外併用療養費医療機関名簿 平成27年 1月 1日 現在 歯科］ [ 医療機関番号 14,3018,8 村歯24 医 療 機 関 名 称 松田歯科医院 平成27年 1月 5日作成 医療機関所在地 〒995-0018 村山市楯岡新高田９−７ 病床数 54 頁 報告内容 金属床による総義歯の提供 （金属総義歯）第 116号 徴収開始年月日：平成13年 7月 1日 金属 その他金属 上顎 下顎 03:コバルト 194,400 194,400 04:チタン 270,000 270,000 02:金 486,000 486,000 05:スルフォン 45,000 齲蝕に罹患している患者の指導管理 （齲蝕管理）第 116号 徴収開始年月日：平成13年 7月 1日 継続管理種類 価格 01:フッ化物局所 4,320 02:小窩裂溝填塞 3,240 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------14,3020,4 きはら歯科クリニック〒995-0033 金属床による総義歯の提供 村歯26 村山市楯岡新町四丁目２番２９号 （金属総義歯）第 337号 徴収開始年月日：平成26年 1月 1日 金属 その他金属 上顎 下顎 03:コバルト 199,800 199,800 05:スルフォン 4,610 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------15,3007,8 赤間歯科医院 〒993-0013 金属床による総義歯の提供 長歯10 長井市館町南１７−８ （金属総義歯）第 117号 徴収開始年月日：平成13年 7月 1日 金属 その他金属 上顎 下顎 03:コバルト 150,000 150,000 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------15,3011,0 サカイ歯科医院 〒993-0053 金属床による総義歯の提供 長歯14 長井市中道１−２−２ （金属総義歯）第 118号 徴収開始年月日：平成24年 4月 1日 金属 その他金属 上顎 下顎 01:白金 350,000 350,000 03:コバルト 250,000 250,000 04:チタン 350,000 350,000 齲蝕に罹患している患者の指導管理 （齲蝕管理）第 117号 徴収開始年月日：平成13年 7月 1日 継続管理種類 価格 01:フッ化物局所 2,000 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------15,3013,6 鈴木歯科医院 〒993-0015 金属床による総義歯の提供 長歯16 長井市四ツ谷１−３−２ （金属総義歯）第 119号 徴収開始年月日：平成13年 7月 1日 金属 その他金属 上顎 下顎 03:コバルト 200,000 200,000 04:チタン 230,000 230,000 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------15,3015,1 高橋歯科医院 〒993-0015 金属床による総義歯の提供 長歯17 長井市四ツ谷２−４−５２ （金属総義歯）第 368号 徴収開始年月日：平成26年 4月 1日 金属 その他金属 上顎 下顎 01:白金 200,000 150,000 03:コバルト 80,000 50,000 [山形県] 保険外併用療養費医療機関名簿 平成27年 1月 1日 現在 歯科］ [ 医療機関番号 15,3016,9 長歯18 医 療 機 関 名 称 池田歯科医院 平成27年 1月 5日作成 医療機関所在地 〒993-0085 長井市高野町２−５−１４ 病床数 55 頁 報告内容 金属床による総義歯の提供 （金属総義歯）第 247号 徴収開始年月日：平成20年 7月14日 金属 その他金属 上顎 下顎 03:コバルト 270,000 270,000 05:スルフォン 30,560 齲蝕に罹患している患者の指導管理 （齲蝕管理）第 118号 徴収開始年月日：平成13年 7月 1日 継続管理種類 価格 01:フッ化物局所 2,500 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------15,3024,3 医療法人誠歯会斎藤歯〒993-0005 金属床による総義歯の提供 長歯26 科医院 長井市片田町３−５ （金属総義歯）第 372号 徴収開始年月日：平成26年 4月 1日 金属 その他金属 上顎 下顎 01:白金 300,000 300,000 04:チタン 250,000 250,000 03:コバルト 200,000 200,000 40:その他 金銀パラ 200,000 200,000 05:スルフォン 35,000 齲蝕に罹患している患者の指導管理 （齲蝕管理）第 121号 徴収開始年月日：平成13年 7月 1日 継続管理種類 価格 01:フッ化物局所 2,000 02:小窩裂溝填塞 2,000 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------15,3025,0 寺島歯科医院 〒993-0007 金属床による総義歯の提供 長歯27 長井市本町２−７−２７ （金属総義歯）第 122号 徴収開始年月日：平成13年 7月 1日 金属 その他金属 上顎 下顎 03:コバルト 150,000 150,000 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------15,3026,8 医療法人 西原歯科医〒993-0016 金属床による総義歯の提供 長歯28 院 長井市台町６−１１ （金属総義歯）第 121号 徴収開始年月日：平成14年10月 1日 金属 その他金属 上顎 下顎 03:コバルト 150,000 150,000 齲蝕に罹患している患者の指導管理 （齲蝕管理）第 120号 徴収開始年月日：平成14年10月 1日 継続管理種類 価格 01:フッ化物局所 3,000 02:小窩裂溝填塞 3,000 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------15,3027,6 村上歯科クリニック 〒993-0017 齲蝕に罹患している患者の指導管理 長歯29 長井市花作町１２−８ （齲蝕管理）第 312号 徴収開始年月日：平成22年 7月30日 継続管理種類 価格 01:フッ化物局所 2,000 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- [山形県] 保険外併用療養費医療機関名簿 平成27年 1月 1日 現在 歯科］ [ 医療機関番号 15,3028,4 長歯30 医 療 機 関 名 称 松下歯科医院 平成27年 1月 5日作成 医療機関所在地 〒993-0014 長井市小出３８４４−３ 病床数 56 頁 報告内容 齲蝕に罹患している患者の指導管理 （齲蝕管理）第 331号 徴収開始年月日：平成22年 4月18日 継続管理種類 価格 01:フッ化物局所 2,000 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------15,3029,2 芳賀歯科医院 〒993-0015 齲蝕に罹患している患者の指導管理 長歯31 長井市四ツ谷１−６−２７ （齲蝕管理）第 325号 徴収開始年月日：平成23年 2月 2日 継続管理種類 価格 01:フッ化物局所 2,000 02:小窩裂溝填塞 2,000 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------15,3030,0 五十嵐歯科医院 〒993-0083 金属床による総義歯の提供 長歯32 長井市大町７番１３号 （金属総義歯）第 413号 徴収開始年月日：平成26年 6月 6日 金属 その他金属 上顎 下顎 03:コバルト 260,000 260,000 齲蝕に罹患している患者の指導管理 （齲蝕管理）第 402号 徴収開始年月日：平成26年 6月 6日 継続管理種類 価格 01:フッ化物局所 3,780 02:小窩裂溝填塞 1,080 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------16,3011,8 愛歯医院 〒994-0026 金属床による総義歯の提供 天歯19 天童市東本町３−６−３３ （金属総義歯）第 123号 徴収開始年月日：平成13年 7月 1日 金属 その他金属 上顎 下顎 03:コバルト 250,000 250,000 04:チタン 300,000 齲蝕に罹患している患者の指導管理 （齲蝕管理）第 122号 徴収開始年月日：平成13年 7月 1日 継続管理種類 価格 01:フッ化物局所 3,000 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------16,3026,6 大河原歯科医院 〒994-0013 齲蝕に罹患している患者の指導管理 天歯33 天童市老野森３−８−２ （齲蝕管理）第 124号 徴収開始年月日：平成14年 7月 1日 継続管理種類 価格 01:フッ化物局所 3,000 02:小窩裂溝填塞 300 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- [山形県] 保険外併用療養費医療機関名簿 平成27年 1月 1日 現在 歯科］ [ 医療機関番号 16,3027,4 天歯34 医 療 機 関 名 称 平成27年 1月 5日作成 医療機関所在地 熊沢歯科医院泉町クリ〒994-0015 ニック 天童市泉町１−６−５ 病床数 57 頁 報告内容 金属床による総義歯の提供 （金属総義歯）第 310号 徴収開始年月日：平成23年 8月 5日 金属 その他金属 上顎 下顎 01:白金 220,000 220,000 03:コバルト 180,000 180,000 04:チタン 200,000 200,000 齲蝕に罹患している患者の指導管理 （齲蝕管理）第 125号 徴収開始年月日：平成14年 7月 1日 継続管理種類 価格 01:フッ化物局所 1,500 02:小窩裂溝填塞 2,500 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------16,3028,2 熊沢歯科医院 〒994-0032 金属床による総義歯の提供 天歯35 天童市小路２−３−１６ （金属総義歯）第 236号 徴収開始年月日：平成18年 4月 1日 金属 その他金属 上顎 下顎 03:コバルト 194,400 194,400 04:チタン 216,000 216,000 05:スルフォン 45,000 齲蝕に罹患している患者の指導管理 （齲蝕管理）第 126号 徴収開始年月日：平成13年 7月 1日 継続管理種類 価格 01:フッ化物局所 2,000 02:小窩裂溝填塞 2,000 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------16,3033,2 荘歯科医院 〒994-0054 金属床による総義歯の提供 天歯40 天童市大字荒谷字小才勝８４８５ （金属総義歯）第 401号 徴収開始年月日：平成26年 4月 1日 −３ 金属 その他金属 上顎 下顎 03:コバルト 220,000 220,000 04:チタン 330,000 330,000 05:スルフォン 44,180 齲蝕に罹患している患者の指導管理 （齲蝕管理）第 394号 徴収開始年月日：平成26年 4月 1日 継続管理種類 価格 01:フッ化物局所 2,000 02:小窩裂溝填塞 1,000 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------16,3034,0 岸歯科医院 〒994-0064 金属床による総義歯の提供 天歯41 天童市中里６−５−３４ （金属総義歯）第 126号 徴収開始年月日：平成13年 7月 1日 金属 その他金属 上顎 下顎 03:コバルト 150,000 150,000 04:チタン 250,000 250,000 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- [山形県] 保険外併用療養費医療機関名簿 平成27年 1月 1日 現在 歯科］ [ 医療機関番号 16,3035,7 天歯42 医 療 機 関 名 称 庄子歯科 平成27年 1月 5日作成 医療機関所在地 〒994-0054 天童市大字荒谷９７−１ 病床数 58 頁 報告内容 金属床による総義歯の提供 （金属総義歯）第 292号 徴収開始年月日：平成22年 7月30日 金属 その他金属 上顎 下顎 03:コバルト 194,000 齲蝕に罹患している患者の指導管理 （齲蝕管理）第 128号 徴収開始年月日：平成14年 7月 1日 継続管理種類 価格 01:フッ化物局所 2,830 02:小窩裂溝填塞 1,580 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------16,3038,1 大浪歯科医院 〒994-0033 齲蝕に罹患している患者の指導管理 天歯45 天童市三日町２−６−５ （齲蝕管理）第 129号 徴収開始年月日：平成13年 7月 1日 継続管理種類 価格 01:フッ化物局所 1,500 02:小窩裂溝填塞 1,500 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------16,3039,9 とがし歯科医院 〒994-0012 金属床による総義歯の提供 天歯46 天童市久野本四丁目１４−３０ （金属総義歯）第 127号 徴収開始年月日：平成13年 7月 1日 金属 その他金属 上顎 下顎 03:コバルト 180,000 180,000 04:チタン 280,000 280,000 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------16,3041,5 さいとう歯科医院 〒994-0068 金属床による総義歯の提供 天歯48 天童市大字高擶南２２９５−２ （金属総義歯）第 128号 徴収開始年月日：平成13年 7月 1日 金属 その他金属 上顎 下顎 01:白金 432,000 432,000 03:コバルト 216,000 216,000 04:チタン 257,000 257,000 齲蝕に罹患している患者の指導管理 （齲蝕管理）第 130号 徴収開始年月日：平成13年 7月 1日 継続管理種類 価格 01:フッ化物局所 1,620 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------16,3043,1 たかはし歯科医院 〒994-0025 金属床による総義歯の提供 天歯50 天童市鎌田本町２−６−２２ （金属総義歯）第 129号 徴収開始年月日：平成14年 7月 1日 金属 その他金属 上顎 下顎 04:チタン 180,000 180,000 齲蝕に罹患している患者の指導管理 （齲蝕管理）第 131号 徴収開始年月日：平成13年 7月 1日 継続管理種類 価格 01:フッ化物局所 2,000 02:小窩裂溝填塞 1,610 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- [山形県] 保険外併用療養費医療機関名簿 平成27年 1月 1日 現在 歯科］ [ 医療機関番号 16,3045,6 天歯52 医 療 機 関 名 称 かねこ歯科医院 平成27年 1月 5日作成 医療機関所在地 〒994-0049 天童市南町 ２−７−８ 病床数 59 頁 報告内容 金属床による総義歯の提供 （金属総義歯）第 371号 徴収開始年月日：平成26年 4月 1日 金属 その他金属 上顎 下顎 03:コバルト 270,000 270,000 04:チタン 324,000 324,000 01:白金 540,000 540,000 齲蝕に罹患している患者の指導管理 （齲蝕管理）第 367号 徴収開始年月日：平成26年 4月 1日 継続管理種類 価格 01:フッ化物局所 1,080 02:小窩裂溝填塞 2,160 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------16,3055,5 林歯科医院 〒994-0046 金属床による総義歯の提供 天歯62 天童市田鶴町４−２−６６ （金属総義歯）第 238号 徴収開始年月日：平成18年 9月 1日 金属 その他金属 上顎 下顎 04:チタン 313,200 03:コバルト 226,800 226,800 05:スルフォン 43,480 齲蝕に罹患している患者の指導管理 （齲蝕管理）第 261号 徴収開始年月日：平成18年 9月 1日 継続管理種類 価格 01:フッ化物局所 2,160 02:小窩裂溝填塞 1,620 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------16,3058,9 けい歯科・矯正歯科ク〒994-0028 金属床による総義歯の提供 天歯65 リニック 天童市鍬ノ町一丁目１番２１号 （金属総義歯）第 260号 徴収開始年月日：平成22年 7月12日 金属 その他金属 上顎 下顎 03:コバルト 216,000 216,000 04:チタン 324,000 324,000 齲蝕に罹患している患者の指導管理 （齲蝕管理）第 274号 徴収開始年月日：平成22年 7月12日 継続管理種類 価格 01:フッ化物局所 1,080 02:小窩裂溝填塞 1,300 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------16,3060,5 永澤歯科医院 〒994-0062 齲蝕に罹患している患者の指導管理 天歯67 天童市長岡北３−５−４２ （齲蝕管理）第 332号 徴収開始年月日：平成19年 5月 1日 継続管理種類 価格 01:フッ化物局所 2,000 02:小窩裂溝填塞 1,500 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- [山形県] 保険外併用療養費医療機関名簿 平成27年 1月 1日 現在 歯科］ [ 医療機関番号 16,3063,9 天歯70 医 療 機 関 名 称 柴崎歯科 平成27年 1月 5日作成 医療機関所在地 〒994-0012 天童市久野本二丁目７−１１ 病床数 60 頁 報告内容 金属床による総義歯の提供 （金属総義歯）第 398号 徴収開始年月日：平成26年 4月 1日 金属 その他金属 上顎 下顎 03:コバルト 194,400 194,400 04:チタン 388,800 388,800 齲蝕に罹患している患者の指導管理 （齲蝕管理）第 391号 徴収開始年月日：平成26年 4月 1日 継続管理種類 価格 01:フッ化物局所 1,080 02:小窩裂溝填塞 1,080 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------17,3005,8 須藤歯科医院 〒999-3784 金属床による総義歯の提供 東歯10 東根市本町３番１２号 （金属総義歯）第 131号 徴収開始年月日：平成13年 7月 1日 金属 その他金属 上顎 下顎 03:コバルト 180,000 180,000 01:白金 500,000 500,000 04:チタン 250,000 250,000 齲蝕に罹患している患者の指導管理 （齲蝕管理）第 363号 徴収開始年月日：平成26年 4月 1日 継続管理種類 価格 01:フッ化物局所 3,000 02:小窩裂溝填塞 2,000 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------17,3013,2 歯科田原医院 〒999-3763 金属床による総義歯の提供 東歯17 東根市神町中央１−１１−３６ （金属総義歯）第 133号 徴収開始年月日：平成13年 7月 1日 金属 その他金属 上顎 下顎 02:金 500,000 500,000 03:コバルト 160,000 160,000 04:チタン 250,000 250,000 齲蝕に罹患している患者の指導管理 （齲蝕管理）第 285号 徴収開始年月日：平成22年 7月27日 継続管理種類 価格 01:フッ化物局所 1,500 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------17,3014,0 加藤歯科医院 〒999-3765 金属床による総義歯の提供 東歯18 東根市神町南２−２−５０ （金属総義歯）第 134号 徴収開始年月日：平成13年 7月 1日 金属 その他金属 上顎 下顎 03:コバルト 183,600 183,600 04:チタン 324,000 324,000 05:スルフォン 40,000 齲蝕に罹患している患者の指導管理 （齲蝕管理）第 134号 徴収開始年月日：平成13年 7月 1日 継続管理種類 価格 01:フッ化物局所 2,160 02:小窩裂溝填塞 1,620 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- [山形県] 保険外併用療養費医療機関名簿 平成27年 1月 1日 現在 歯科］ [ 医療機関番号 17,3015,7 東歯19 医 療 機 関 名 称 海老名歯科医院 平成27年 1月 5日作成 医療機関所在地 〒999-3720 東根市さくらんぼ駅前三丁目１０ −２５ 病床数 61 頁 報告内容 齲蝕に罹患している患者の指導管理 （齲蝕管理）第 135号 徴収開始年月日：平成13年 7月 1日 継続管理種類 価格 01:フッ化物局所 1,000 02:小窩裂溝填塞 1,500 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------17,3016,5 奥山歯科医院 〒999-3785 金属床による総義歯の提供 東歯20 東根市本丸西３ー２ー３０ （金属総義歯）第 349号 徴収開始年月日：平成26年 4月 1日 金属 その他金属 上顎 下顎 03:コバルト 216,000 216,000 05:スルフォン 40,000 齲蝕に罹患している患者の指導管理 （齲蝕管理）第 136号 徴収開始年月日：平成13年 7月 1日 継続管理種類 価格 01:フッ化物局所 2,160 02:小窩裂溝填塞 2,160 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------17,3019,9 菅デンタルクリニック〒999-3702 金属床による総義歯の提供 東歯23 東根市温泉町１−６−１２ （金属総義歯）第 277号 徴収開始年月日：平成26年 4月 1日 金属 その他金属 上顎 下顎 03:コバルト 216,000 216,000 齲蝕に罹患している患者の指導管理 （齲蝕管理）第 352号 徴収開始年月日：平成26年 4月 1日 継続管理種類 価格 01:フッ化物局所 2,700 02:小窩裂溝填塞 1,620 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------17,3020,7 あべ歯科医院 〒999-3718 金属床による総義歯の提供 東歯24 東根市四ツ家１−７−６ （金属総義歯）第 362号 徴収開始年月日：平成26年 4月 1日 金属 その他金属 上顎 下顎 03:コバルト 206,000 206,000 04:チタン 309,000 309,000 齲蝕に罹患している患者の指導管理 （齲蝕管理）第 137号 徴収開始年月日：平成13年 7月 1日 継続管理種類 価格 01:フッ化物局所 1,080 02:小窩裂溝填塞 3,240 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- [山形県] 保険外併用療養費医療機関名簿 平成27年 1月 1日 現在 歯科］ [ 医療機関番号 17,3021,5 東歯25 医 療 機 関 名 称 平成27年 1月 5日作成 医療機関所在地 佐藤歯科医院ラ・フラ〒999-3747 ンスオフィス 東根市板垣大通り８号 病床数 62 頁 報告内容 金属床による総義歯の提供 （金属総義歯）第 293号 徴収開始年月日：平成22年 7月30日 金属 その他金属 上顎 下顎 03:コバルト 262,500 04:チタン 367,500 齲蝕に罹患している患者の指導管理 （齲蝕管理）第 138号 徴収開始年月日：平成13年 7月 1日 継続管理種類 価格 01:フッ化物局所 2,100 02:小窩裂溝填塞 2,100 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------17,3022,3 とよたか歯科 〒999-3716 齲蝕に罹患している患者の指導管理 東歯26 東根市大字蟹沢２２２１−１８ （齲蝕管理）第 139号 徴収開始年月日：平成13年 7月 1日 継続管理種類 価格 01:フッ化物局所 2,000 02:小窩裂溝填塞 2,000 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------17,3023,1 岸歯科医院 〒999-3764 金属床による総義歯の提供 東歯27 東根市神町東１−２０−２８ （金属総義歯）第 135号 徴収開始年月日：平成13年 7月 1日 金属 その他金属 上顎 下顎 03:コバルト 162,000 162,000 04:チタン 200,000 200,000 齲蝕に罹患している患者の指導管理 （齲蝕管理）第 140号 徴収開始年月日：平成13年 7月 1日 継続管理種類 価格 01:フッ化物局所 1,000 02:小窩裂溝填塞 1,500 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------17,3027,2 にとうべ歯科医院 〒999-3711 金属床による総義歯の提供 東歯31 東根市中央２丁目１８−２２ （金属総義歯）第 305号 徴収開始年月日：平成23年 7月22日 金属 その他金属 上顎 下顎 03:コバルト 300,000 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------17,3028,0 江場歯科医院 〒999-3784 金属床による総義歯の提供 東歯32 東根市本町１番１１号 （金属総義歯）第 276号 徴収開始年月日：平成22年 7月27日 金属 その他金属 上顎 下顎 03:コバルト 178,000 178,000 齲蝕に罹患している患者の指導管理 （齲蝕管理）第 392号 徴収開始年月日：平成26年 5月 1日 継続管理種類 価格 01:フッ化物局所 1,080 02:小窩裂溝填塞 1,080 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- [山形県] 保険外併用療養費医療機関名簿 平成27年 1月 1日 現在 歯科］ [ 医療機関番号 18,3011,4 尾歯14 医 療 機 関 名 称 さとう歯科医院 平成27年 1月 5日作成 医療機関所在地 〒999-4226 尾花沢市新町中央３ー１６ 病床数 63 頁 報告内容 金属床による総義歯の提供 （金属総義歯）第 347号 徴収開始年月日：平成26年 4月 1日 金属 その他金属 上顎 下顎 02:金 540,000 540,000 01:白金 540,000 540,000 04:チタン 378,000 378,000 03:コバルト 324,000 324,000 齲蝕に罹患している患者の指導管理 （齲蝕管理）第 348号 徴収開始年月日：平成26年 4月 1日 継続管理種類 価格 01:フッ化物局所 2,000 02:小窩裂溝填塞 2,000 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------19,3008,8 佐藤歯科医院 〒999-2231 金属床による総義歯の提供 南歯13 南陽市二色根７４ （金属総義歯）第 138号 徴収開始年月日：平成14年 7月 1日 金属 その他金属 上顎 下顎 03:コバルト 150,000 150,000 齲蝕に罹患している患者の指導管理 （齲蝕管理）第 142号 徴収開始年月日：平成13年 7月 1日 継続管理種類 価格 01:フッ化物局所 3,000 02:小窩裂溝填塞 2,000 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------19,3009,6 齋藤歯科医院 〒992-0472 金属床による総義歯の提供 南歯14 南陽市宮内２９４５ （金属総義歯）第 139号 徴収開始年月日：平成13年 7月 1日 金属 その他金属 上顎 下顎 03:コバルト 126,000 126,000 01:白金 500,000 500,000 02:金 500,000 500,000 04:チタン 200,000 200,000 05:スルフォン 44,940 齲蝕に罹患している患者の指導管理 （齲蝕管理）第 317号 徴収開始年月日：平成23年 7月19日 継続管理種類 価格 01:フッ化物局所 1,000 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------19,3017,9 村越歯科医院 〒999-2232 齲蝕に罹患している患者の指導管理 南歯22 南陽市三間通１２２７ （齲蝕管理）第 144号 徴収開始年月日：平成13年 7月 1日 継続管理種類 価格 01:フッ化物局所 2,000 02:小窩裂溝填塞 1,500 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- [山形県] 保険外併用療養費医療機関名簿 平成27年 1月 1日 現在 歯科］ [ 医療機関番号 19,3020,3 南歯25 医 療 機 関 名 称 佐藤歯科クリニック 平成27年 1月 5日作成 医療機関所在地 〒992-0472 南陽市宮内９２９−４ 病床数 64 頁 報告内容 金属床による総義歯の提供 （金属総義歯）第 278号 徴収開始年月日：平成22年 7月22日 金属 その他金属 上顎 下顎 04:チタン 100,000 100,000 03:コバルト 70,000 70,000 齲蝕に罹患している患者の指導管理 （齲蝕管理）第 297号 徴収開始年月日：平成22年 7月22日 継続管理種類 価格 01:フッ化物局所 2,000 02:小窩裂溝填塞 2,000 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------19,3022,9 高橋歯科医院 〒992-0472 齲蝕に罹患している患者の指導管理 南歯27 南陽市宮内４６４８−１ （齲蝕管理）第 145号 徴収開始年月日：平成13年 7月 1日 継続管理種類 価格 01:フッ化物局所 900 02:小窩裂溝填塞 1,000 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------19,3025,2 板垣歯科クリニック 〒999-2241 齲蝕に罹患している患者の指導管理 南歯30 南陽市郡山６１５−８ （齲蝕管理）第 146号 徴収開始年月日：平成13年 7月 1日 継続管理種類 価格 01:フッ化物局所 500 02:小窩裂溝填塞 1,000 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------19,3026,0 いとう歯科クリニック〒999-2241 齲蝕に罹患している患者の指導管理 南歯31 南陽市郡山中堀１２１５−１２ （齲蝕管理）第 147号 徴収開始年月日：平成13年 7月 2日 継続管理種類 価格 01:フッ化物局所 1,500 02:小窩裂溝填塞 1,000 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------19,3030,2 加藤歯科医院 〒992-0472 齲蝕に罹患している患者の指導管理 南歯35 南陽市宮内３５０９−１ （齲蝕管理）第 298号 徴収開始年月日：平成22年 7月26日 継続管理種類 価格 02:小窩裂溝填塞 2,000 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------19,3031,0 桜井歯科医院 〒999-2232 金属床による総義歯の提供 南歯36 南陽市三間通１３９−５ （金属総義歯）第 246号 徴収開始年月日：平成20年 6月 1日 金属 その他金属 上顎 下顎 04:チタン 300,000 300,000 03:コバルト 200,000 200,000 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------19,3032,8 すまいる歯科 〒999-2232 齲蝕に罹患している患者の指導管理 南歯37 南陽市三間通字諏訪西３８６−２ （齲蝕管理）第 333号 徴収開始年月日：平成20年11月 1日 継続管理種類 価格 01:フッ化物局所 1,000 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- [山形県] 保険外併用療養費医療機関名簿 平成27年 1月 1日 現在 歯科］ [ 医療機関番号 19,3034,4 南歯39 医 療 機 関 名 称 黒江歯科医院 平成27年 1月 5日作成 医療機関所在地 〒992-0472 南陽市宮内３５７７ 病床数 65 頁 報告内容 金属床による総義歯の提供 （金属総義歯）第 256号 徴収開始年月日：平成21年12月 8日 金属 その他金属 上顎 下顎 03:コバルト 200,000 200,000 04:チタン 250,000 250,000 02:金 406,000 406,000 01:白金 431,000 431,000 05:スルフォン 44,000 齲蝕に罹患している患者の指導管理 （齲蝕管理）第 355号 徴収開始年月日：平成26年 4月 1日 継続管理種類 価格 01:フッ化物局所 2,000 02:小窩裂溝填塞 1,500 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------22,3013,2 安達歯科医院 〒990-0401 金属床による総義歯の提供 東村歯26 東村山郡中山町大字長崎３００５ （金属総義歯）第 142号 徴収開始年月日：平成13年 7月 1日 金属 その他金属 上顎 下顎 03:コバルト 168,000 168,000 齲蝕に罹患している患者の指導管理 （齲蝕管理）第 296号 徴収開始年月日：平成22年 7月12日 継続管理種類 価格 01:フッ化物局所 1,500 02:小窩裂溝填塞 1,000 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------22,3021,5 東海林歯科医院 〒990-0401 金属床による総義歯の提供 東村歯34 東村山郡中山町大字長崎３２６ （金属総義歯）第 143号 徴収開始年月日：平成14年 7月 1日 金属 その他金属 上顎 下顎 04:チタン 200,000 齲蝕に罹患している患者の指導管理 （齲蝕管理）第 149号 徴収開始年月日：平成13年 7月 1日 継続管理種類 価格 01:フッ化物局所 2,000 02:小窩裂溝填塞 2,000 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------22,3025,6 横山歯科医院 〒990-0301 金属床による総義歯の提供 東村歯38 東村山郡山辺町大字山辺２９２５ （金属総義歯）第 279号 徴収開始年月日：平成22年 8月 3日 −１ 金属 その他金属 上顎 下顎 04:チタン 330,000 330,000 齲蝕に罹患している患者の指導管理 （齲蝕管理）第 150号 徴収開始年月日：平成13年 7月 1日 継続管理種類 価格 01:フッ化物局所 3,000 02:小窩裂溝填塞 2,000 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- [山形県] 保険外併用療養費医療機関名簿 平成27年 1月 1日 現在 歯科］ [ 医療機関番号 22,3026,4 東村歯39 医 療 機 関 名 称 武田歯科医院 平成27年 1月 5日作成 医療機関所在地 〒990-0332 東村山郡山辺町北垣２ 病床数 66 頁 報告内容 金属床による総義歯の提供 （金属総義歯）第 390号 徴収開始年月日：平成26年 4月 1日 金属 その他金属 上顎 下顎 04:チタン 180,000 03:コバルト 170,000 05:スルフォン 30,000 齲蝕に罹患している患者の指導管理 （齲蝕管理）第 385号 徴収開始年月日：平成26年 4月 1日 継続管理種類 価格 01:フッ化物局所 3,200 02:小窩裂溝填塞 4,000 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------22,3029,8 緑ヶ丘歯科クリニック〒990-0301 金属床による総義歯の提供 東村歯42 東村山郡山辺町大字山辺１６３６ （金属総義歯）第 299号 徴収開始年月日：平成23年 6月 1日 −５（７−３−１） 金属 その他金属 上顎 下顎 03:コバルト 220,000 220,000 04:チタン 330,000 330,000 05:スルフォン 43,000 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------23,3013,0 奥山歯科クリニック 〒999-3513 金属床による総義歯の提供 西村歯64 西村山郡河北町谷地所岡１−４− （金属総義歯）第 381号 徴収開始年月日：平成26年 4月 7日 ４ 金属 その他金属 上顎 下顎 03:コバルト 100,000 100,000 05:スルフォン 10,000 齲蝕に罹患している患者の指導管理 （齲蝕管理）第 374号 徴収開始年月日：平成26年 4月 7日 継続管理種類 価格 01:フッ化物局所 1,000 02:小窩裂溝填塞 3,000 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------23,3026,2 逸見歯科医院 〒999-3533 金属床による総義歯の提供 西村歯77 西村山郡河北町西里７６３−２ （金属総義歯）第 348号 徴収開始年月日：平成26年 3月31日 金属 その他金属 上顎 下顎 03:コバルト 250,000 250,000 05:スルフォン 40,000 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------23,3095,7 大沼歯科医院 〒990-0702 金属床による総義歯の提供 西村歯146 西村山郡西川町大字海味字太郎６ （金属総義歯）第 145号 徴収開始年月日：平成13年 7月 1日 ５３ 金属 その他金属 上顎 下顎 04:チタン 200,000 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- [山形県] 保険外併用療養費医療機関名簿 平成27年 1月 1日 現在 歯科］ [ 医療機関番号 23,3100,5 西村歯151 医 療 機 関 名 称 桜井歯科医院 平成27年 1月 5日作成 医療機関所在地 〒990-0702 西村山郡西川町大字海味字大下６ −５ 病床数 67 頁 報告内容 金属床による総義歯の提供 （金属総義歯）第 386号 徴収開始年月日：平成26年 4月 1日 金属 その他金属 上顎 下顎 03:コバルト 160,000 160,000 05:スルフォン 30,000 齲蝕に罹患している患者の指導管理 （齲蝕管理）第 381号 徴収開始年月日：平成26年 4月 1日 継続管理種類 価格 01:フッ化物局所 1,500 02:小窩裂溝填塞 1,500 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------23,3107,0 五十嵐歯科医院 〒990-1101 金属床による総義歯の提供 西村歯158 西村山郡大江町大字左沢３９６− （金属総義歯）第 389号 徴収開始年月日：平成26年 4月 1日 １ 金属 その他金属 上顎 下顎 03:コバルト 250,000 250,000 05:スルフォン 40,000 齲蝕に罹患している患者の指導管理 （齲蝕管理）第 384号 徴収開始年月日：平成26年 4月 1日 継続管理種類 価格 01:フッ化物局所 2,000 02:小窩裂溝填塞 2,000 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------23,3109,6 公平歯科医院 〒990-1101 金属床による総義歯の提供 西村歯160 西村山郡大江町左沢５４８−２ （金属総義歯）第 226号 徴収開始年月日：平成17年 1月16日 金属 その他金属 上顎 下顎 03:コバルト 150,000 150,000 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------23,3110,4 よくしゅうかい歯科 〒999-3512 金属床による総義歯の提供 西村歯161 西村山郡河北町谷地中央３丁目１ （金属総義歯）第 230号 徴収開始年月日：平成17年 4月 1日 ２番地の７ 金属 その他金属 上顎 下顎 03:コバルト 150,000 150,000 04:チタン 200,000 200,000 02:金 300,000 300,000 齲蝕に罹患している患者の指導管理 （齲蝕管理）第 253号 徴収開始年月日：平成17年 4月 1日 継続管理種類 価格 01:フッ化物局所 2,160 02:小窩裂溝填塞 2,160 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- [山形県] 保険外併用療養費医療機関名簿 平成27年 1月 1日 現在 歯科］ [ 医療機関番号 23,3113,8 西村歯164 医 療 機 関 名 称 佐藤歯科医院 平成27年 1月 5日作成 医療機関所在地 〒999-3511 西村山郡河北町谷地甲１９８ 病床数 68 頁 報告内容 金属床による総義歯の提供 （金属総義歯）第 268号 徴収開始年月日：平成21年 3月26日 金属 その他金属 上顎 下顎 01:白金 500,000 500,000 02:金 350,000 350,000 03:コバルト 170,000 170,000 04:チタン 250,000 250,000 齲蝕に罹患している患者の指導管理 （齲蝕管理）第 282号 徴収開始年月日：平成21年 3月26日 継続管理種類 価格 01:フッ化物局所 1,000 02:小窩裂溝填塞 1,500 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------23,3114,6 ひなデンタルクリニッ〒999-3512 齲蝕に罹患している患者の指導管理 西村歯165 ク 西村山郡河北町谷地中央二丁目６ （齲蝕管理）第 326号 徴収開始年月日：平成22年 5月 1日 −１２ 継続管理種類 価格 01:フッ化物局所 2,000 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------23,3115,3 スマイル歯科医院 〒999-3511 金属床による総義歯の提供 西村歯166 西村山郡河北町谷地字月山堂３８ （金属総義歯）第 405号 徴収開始年月日：平成26年 4月 1日 ０−１ 金属 その他金属 上顎 下顎 04:チタン 367,500 367,500 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------24,3009,6 庄司歯科医院 〒999-4113 齲蝕に罹患している患者の指導管理 北村歯15 北村山郡大石田町大字今宿字鷺ノ （齲蝕管理）第 153号 徴収開始年月日：平成13年 7月 1日 原３９３−６２ 継続管理種類 価格 01:フッ化物局所 2,000 02:小窩裂溝填塞 2,000 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------24,3014,6 吾妻歯科クリニック 〒999-4116 金属床による総義歯の提供 北村歯20 北村山郡大石田町駅前通り６番地 （金属総義歯）第 294号 徴収開始年月日：平成22年 7月29日 １ 金属 その他金属 上顎 下顎 03:コバルト 100,000 100,000 齲蝕に罹患している患者の指導管理 （齲蝕管理）第 313号 徴収開始年月日：平成22年 7月29日 継続管理種類 価格 01:フッ化物局所 3,000 02:小窩裂溝填塞 3,000 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- [山形県] 保険外併用療養費医療機関名簿 平成27年 1月 1日 現在 歯科］ [ 医療機関番号 24,3015,3 北村歯21 医 療 機 関 名 称 神部歯科医院 平成27年 1月 5日作成 医療機関所在地 〒999-4111 北村山郡大石田町大字大石田丁６ ５−２ 病床数 69 頁 報告内容 金属床による総義歯の提供 （金属総義歯）第 257号 徴収開始年月日：平成22年 4月 1日 金属 その他金属 上顎 下顎 04:チタン 259,200 259,200 03:コバルト 216,000 216,000 05:スルフォン 46,930 齲蝕に罹患している患者の指導管理 （齲蝕管理）第 271号 徴収開始年月日：平成22年 4月 1日 継続管理種類 価格 01:フッ化物局所 800 02:小窩裂溝填塞 2,000 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------25,3002,8 伊藤歯科医院 〒999-5312 金属床による総義歯の提供 最歯8 最上郡真室川町大字新町１４１ （金属総義歯）第 149号 徴収開始年月日：平成13年 7月 1日 金属 その他金属 上顎 下顎 01:白金 500,000 500,000 03:コバルト 250,000 250,000 04:チタン 350,000 350,000 02:金 550,000 550,000 齲蝕に罹患している患者の指導管理 （齲蝕管理）第 155号 徴収開始年月日：平成13年 7月 1日 継続管理種類 価格 01:フッ化物局所 3,500 02:小窩裂溝填塞 2,500 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------25,3008,5 デンタル美光 〒999-4601 金属床による総義歯の提供 最歯14 最上郡舟形町舟形４９３−９ （金属総義歯）第 150号 徴収開始年月日：平成13年 7月 1日 金属 その他金属 上顎 下顎 02:金 250,000 03:コバルト 150,000 齲蝕に罹患している患者の指導管理 （齲蝕管理）第 156号 徴収開始年月日：平成13年 7月 1日 継続管理種類 価格 01:フッ化物局所 100 02:小窩裂溝填塞 1,000 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------25,3009,3 真室歯科医院 〒999-5312 金属床による総義歯の提供 最歯15 最上郡真室川町新町９２ （金属総義歯）第 151号 徴収開始年月日：平成13年 7月 1日 金属 その他金属 上顎 下顎 03:コバルト 250,000 250,000 齲蝕に罹患している患者の指導管理 （齲蝕管理）第 357号 徴収開始年月日：平成26年 4月 1日 継続管理種類 価格 01:フッ化物局所 2,000 02:小窩裂溝填塞 2,000 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- [山形県] 保険外併用療養費医療機関名簿 平成27年 1月 1日 現在 歯科］ [ 医療機関番号 25,3012,7 最歯18 医 療 機 関 名 称 平成27年 1月 5日作成 医療機関所在地 医療法人 小川歯科医〒999-6101 院 最上郡最上町大字向町５９５−９ 病床数 70 頁 報告内容 金属床による総義歯の提供 （金属総義歯）第 280号 徴収開始年月日：平成22年 7月23日 金属 その他金属 上顎 下顎 02:金 170,000 170,000 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------25,3023,4 しばた歯科医院 〒999-5402 齲蝕に罹患している患者の指導管理 最歯29 最上郡金山町大字金山字羽場９２ （齲蝕管理）第 334号 徴収開始年月日：平成22年 6月18日 ２番３ 継続管理種類 価格 01:フッ化物局所 1,050 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------26,3007,5 松岸歯科医院 〒999-0122 金属床による総義歯の提供 東置歯27 東置賜郡川西町大字中小松２８３ （金属総義歯）第 153号 徴収開始年月日：平成13年 7月 1日 ２−３ 金属 その他金属 上顎 下顎 03:コバルト 183,600 183,600 04:チタン 270,000 270,000 05:スルフォン 42,740 齲蝕に罹患している患者の指導管理 （齲蝕管理）第 158号 徴収開始年月日：平成14年 7月 1日 継続管理種類 価格 01:フッ化物局所 2,160 02:小窩裂溝填塞 3,240 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------26,3011,7 長十歯科医院 〒999-0121 金属床による総義歯の提供 東置歯32 東置賜郡川西町上小松１５１７− （金属総義歯）第 261号 徴収開始年月日：平成22年 7月12日 ２ 金属 その他金属 上顎 下顎 04:チタン 210,000 210,000 03:コバルト 180,000 180,000 05:スルフォン 40,000 齲蝕に罹患している患者の指導管理 （齲蝕管理）第 159号 徴収開始年月日：平成14年 7月 1日 継続管理種類 価格 01:フッ化物局所 3,300 02:小窩裂溝填塞 2,500 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------26,3013,3 増渕歯科医院 〒992-0351 金属床による総義歯の提供 東置歯33 東置賜郡高畠町大字高畠８２７ （金属総義歯）第 154号 徴収開始年月日：平成13年 7月 1日 金属 その他金属 上顎 下顎 03:コバルト 120,000 120,000 齲蝕に罹患している患者の指導管理 （齲蝕管理）第 160号 徴収開始年月日：平成14年 7月 1日 継続管理種類 価格 01:フッ化物局所 2,000 02:小窩裂溝填塞 1,000 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- [山形県] 保険外併用療養費医療機関名簿 平成27年 1月 1日 現在 歯科］ [ 医療機関番号 26,3017,4 東置歯37 医 療 機 関 名 称 つちや歯科医院 平成27年 1月 5日作成 医療機関所在地 〒992-0351 東置賜郡高畠町大字高畠４２２− ７ 病床数 71 頁 報告内容 金属床による総義歯の提供 （金属総義歯）第 155号 徴収開始年月日：平成13年 7月 1日 金属 その他金属 上顎 下顎 03:コバルト 237,600 237,600 05:スルフォン 45,000 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------26,3023,2 むらかみ歯科医院 〒992-0351 金属床による総義歯の提供 東置歯43 東置賜郡高畠町高畠中川原２１５ （金属総義歯）第 158号 徴収開始年月日：平成14年 7月 1日 ２−８５ 金属 その他金属 上顎 下顎 齲蝕に罹患している患者の指導管理 （齲蝕管理）第 162号 徴収開始年月日：平成12年11月24日 継続管理種類 価格 01:フッ化物局所 1,000 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------26,3027,3 医療法人八木歯科医院〒992-0351 齲蝕に罹患している患者の指導管理 東置歯47 東置賜郡高畠町高畠１４８２ （齲蝕管理）第 251号 徴収開始年月日：平成17年 3月 1日 継続管理種類 価格 01:フッ化物局所 3,000 02:小窩裂溝填塞 1,000 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------26,3028,1 桜井歯科医院糠野目診〒999-2174 金属床による総義歯の提供 東置歯48 療所 東置賜郡高畠町福沢８１−２ （金属総義歯）第 295号 徴収開始年月日：平成22年 7月29日 金属 その他金属 上顎 下顎 03:コバルト 205,200 205,200 04:チタン 291,600 291,600 齲蝕に罹患している患者の指導管理 （齲蝕管理）第 387号 徴収開始年月日：平成26年 4月 1日 継続管理種類 価格 01:フッ化物局所 1,080 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------26,3032,3 わたなべデンタルクリ〒992-0264 齲蝕に罹患している患者の指導管理 東置歯52 ニック 東置賜郡高畠町大字馬頭７２ （齲蝕管理）第 335号 徴収開始年月日：平成24年 5月 1日 継続管理種類 価格 01:フッ化物局所 315 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------26,3033,1 髙畠歯科クリニック 〒999-2178 金属床による総義歯の提供 東置歯53 東置賜郡高畠町大字上平柳２０９ （金属総義歯）第 320号 徴収開始年月日：平成24年 2月 1日 ９番地の２ 金属 その他金属 上顎 下顎 01:白金 250,000 250,000 03:コバルト 180,000 180,000 04:チタン 350,000 350,000 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- [山形県] 保険外併用療養費医療機関名簿 平成27年 1月 1日 現在 歯科］ [ 医療機関番号 27,3010,7 西置歯20 医 療 機 関 名 称 岩崎歯科医院 平成27年 1月 5日作成 医療機関所在地 〒992-0832 西置賜郡白鷹町大字荒砥乙９６５ 病床数 72 頁 報告内容 金属床による総義歯の提供 （金属総義歯）第 159号 徴収開始年月日：平成13年 7月 1日 金属 その他金属 上顎 下顎 03:コバルト 150,000 150,000 齲蝕に罹患している患者の指導管理 （齲蝕管理）第 314号 徴収開始年月日：平成22年 8月 1日 継続管理種類 価格 01:フッ化物局所 2,000 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------27,3022,2 加藤歯科医院 〒999-1363 金属床による総義歯の提供 西置歯32 西置賜郡小国町大字小国小坂町３ （金属総義歯）第 161号 徴収開始年月日：平成14年 7月 1日 ９９ 金属 その他金属 上顎 下顎 04:チタン 216,000 216,000 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------27,3023,0 五十嵐歯科医院 〒992-0831 金属床による総義歯の提供 西置歯33 西置賜郡白鷹町大字荒砥甲９５５ （金属総義歯）第 162号 徴収開始年月日：平成13年 7月 1日 金属 その他金属 上顎 下顎 03:コバルト 157,500 157,500 04:チタン 210,000 210,000 05:スルフォン 48,840 齲蝕に罹患している患者の指導管理 （齲蝕管理）第 165号 徴収開始年月日：平成14年 7月 1日 継続管理種類 価格 01:フッ化物局所 2,100 02:小窩裂溝填塞 800 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------27,3024,8 わたなべ歯科医院 〒992-0771 金属床による総義歯の提供 西置歯34 西置賜郡白鷹町大字鮎貝１５３− （金属総義歯）第 163号 徴収開始年月日：平成13年 7月 1日 ４ 金属 その他金属 上顎 下顎 03:コバルト 230,000 230,000 04:チタン 270,000 270,000 05:スルフォン 9,500 齲蝕に罹患している患者の指導管理 （齲蝕管理）第 166号 徴収開始年月日：平成13年 7月 1日 継続管理種類 価格 01:フッ化物局所 2,160 02:小窩裂溝填塞 2,700 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- [山形県] 保険外併用療養費医療機関名簿 平成27年 1月 1日 現在 歯科］ [ 医療機関番号 27,3030,5 西置歯40 医 療 機 関 名 称 佐藤歯科医院 平成27年 1月 5日作成 医療機関所在地 〒992-0832 西置賜郡白鷹町荒砥乙１０１８ 病床数 73 頁 報告内容 金属床による総義歯の提供 （金属総義歯）第 406号 徴収開始年月日：平成26年 5月 1日 金属 その他金属 上顎 下顎 03:コバルト 150,000 150,000 04:チタン 200,000 200,000 05:スルフォン 40,000 齲蝕に罹患している患者の指導管理 （齲蝕管理）第 397号 徴収開始年月日：平成26年 5月 1日 継続管理種類 価格 01:フッ化物局所 2,000 02:小窩裂溝填塞 1,500 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------30,3021,8 三川歯科医院 〒997-1301 金属床による総義歯の提供 東田歯28 東田川郡三川町大字横山字袖東２ （金属総義歯）第 167号 徴収開始年月日：平成13年 7月 1日 −１ 金属 その他金属 上顎 下顎 03:コバルト 165,000 165,000 04:チタン 250,000 250,000 05:スルフォン 45,000 齲蝕に罹患している患者の指導管理 （齲蝕管理）第 171号 徴収開始年月日：平成13年 7月 1日 継続管理種類 価格 01:フッ化物局所 1,000 02:小窩裂溝填塞 1,500 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------30,3026,7 南野歯科医院 〒999-7727 金属床による総義歯の提供 東田歯33 東田川郡庄内町南野字北野１８− （金属総義歯）第 333号 徴収開始年月日：平成25年 6月15日 １ 金属 その他金属 上顎 下顎 03:コバルト 300,000 300,000 05:スルフォン 40,000 齲蝕に罹患している患者の指導管理 （齲蝕管理）第 172号 徴収開始年月日：平成14年 7月 1日 継続管理種類 価格 01:フッ化物局所 2,000 02:小窩裂溝填塞 2,000 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------30,3027,5 奥山歯科診療所 〒999-6601 齲蝕に罹患している患者の指導管理 東田歯34 東田川郡庄内町狩川字楯下１１４ （齲蝕管理）第 173号 徴収開始年月日：平成14年 7月 1日 −１ 継続管理種類 価格 01:フッ化物局所 1,500 02:小窩裂溝填塞 1,500 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- [山形県] 保険外併用療養費医療機関名簿 平成27年 1月 1日 現在 歯科］ [ 医療機関番号 30,3029,1 東田歯36 医 療 機 関 名 称 平成27年 1月 5日作成 医療機関所在地 太田デンタルクリニッ〒999-7781 ク 東田川郡庄内町余目字猿田８８− ６ 病床数 74 頁 報告内容 金属床による総義歯の提供 （金属総義歯）第 329号 徴収開始年月日：平成25年 4月 1日 金属 その他金属 上顎 下顎 03:コバルト 150,000 150,000 04:チタン 180,000 180,000 01:白金 200,000 200,000 齲蝕に罹患している患者の指導管理 （齲蝕管理）第 174号 徴収開始年月日：平成13年 7月 1日 継続管理種類 価格 01:フッ化物局所 3,000 02:小窩裂溝填塞 1,200 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------30,3030,9 医療法人 原田歯科 〒999-7707 齲蝕に罹患している患者の指導管理 東田歯37 東田川郡庄内町廿六木字三百地２ （齲蝕管理）第 175号 徴収開始年月日：平成13年 7月 1日 ０−５ 継続管理種類 価格 01:フッ化物局所 2,000 02:小窩裂溝填塞 1,500 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------30,3035,8 斉藤歯科医院 〒999-7781 金属床による総義歯の提供 東田歯42 東田川郡庄内町余目字三人谷地１ （金属総義歯）第 166号 徴収開始年月日：平成14年12月 2日 ５５−２ 金属 その他金属 上顎 下顎 03:コバルト 160,000 160,000 齲蝕に罹患している患者の指導管理 （齲蝕管理）第 168号 徴収開始年月日：平成14年12月 2日 継続管理種類 価格 01:フッ化物局所 1,500 02:小窩裂溝填塞 1,500 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------30,3037,4 局山堂山蔦歯科医院 〒999-7781 金属床による総義歯の提供 東田歯44 東田川郡庄内町余目字三人谷地１ （金属総義歯）第 281号 徴収開始年月日：平成22年 7月27日 ７ 金属 その他金属 上顎 下顎 03:コバルト 220,000 220,000 齲蝕に罹患している患者の指導管理 （齲蝕管理）第 349号 徴収開始年月日：平成26年 4月 1日 継続管理種類 価格 01:フッ化物局所 3,500 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------32,3014,9 土門歯科医院 〒999-8301 金属床による総義歯の提供 飽歯18 飽海郡遊佐町遊佐字前田４−９ （金属総義歯）第 169号 徴収開始年月日：平成13年 7月 1日 金属 その他金属 上顎 下顎 01:白金 270,000 270,000 03:コバルト 194,400 194,400 齲蝕に罹患している患者の指導管理 （齲蝕管理）第 178号 徴収開始年月日：平成13年 7月 1日 継続管理種類 価格 01:フッ化物局所 1,080 02:小窩裂溝填塞 3,780 [山形県] 保険外併用療養費医療機関名簿 平成27年 1月 1日 現在 歯科］ [ 医療機関番号 32,3018,0 飽歯22 医 療 機 関 名 称 佐々木歯科医院 平成27年 1月 5日作成 医療機関所在地 〒999-8301 飽海郡遊佐町大字遊佐町字鶴田４ ７−１０ 病床数 75 頁 報告内容 齲蝕に罹患している患者の指導管理 （齲蝕管理）第 179号 徴収開始年月日：平成13年 7月 1日 継続管理種類 価格 01:フッ化物局所 1,000 02:小窩裂溝填塞 1,000 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------32,3019,8 大網歯科医院 〒999-8301 金属床による総義歯の提供 飽歯23 飽海郡遊佐町大字遊佐町字京田１ （金属総義歯）第 393号 徴収開始年月日：平成26年 4月 1日 ８−９ 金属 その他金属 上顎 下顎 03:コバルト 150,000 150,000 04:チタン 200,000 200,000 齲蝕に罹患している患者の指導管理 （齲蝕管理）第 180号 徴収開始年月日：平成13年 7月 1日 継続管理種類 価格 01:フッ化物局所 2,160 02:小窩裂溝填塞 540 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------32,3021,4 大滝歯科医院 〒999-8301 金属床による総義歯の提供 飽歯25 飽海郡遊佐町大字遊佐町字高砂４ （金属総義歯）第 304号 徴収開始年月日：平成23年 7月20日 ７−１ 金属 その他金属 上顎 下顎 03:コバルト 160,000 160,000 04:チタン 200,000 200,000 02:金 300,000 300,000 齲蝕に罹患している患者の指導管理 （齲蝕管理）第 181号 徴収開始年月日：平成13年 7月 1日 継続管理種類 価格 01:フッ化物局所 800 02:小窩裂溝填塞 1,350 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