保険外併用療養費医療機関名簿 平成27年 1月 1日 現在 歯科］ [ 医療機関番号 01,0172,3 和歯172 医 療 機 関 名 称 阿部歯科 平成27年 1月 5日作成 医療機関所在地 〒640-8435 和歌山市古屋２５−１１ 病床数 1 頁 報告内容 齲蝕に罹患している患者の指導管理 （齲蝕管理）第 4号 徴収開始年月日：平成18年 7月 1日 継続管理種類 価格 01:フッ化物局所 3,000 02:小窩裂溝填塞 2,000 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------01,0216,8 伊東歯科医院 〒641-0051 金属床による総義歯の提供 和歯216 和歌山市西高松２丁目５番９号 （金属総義歯）第 247号 徴収開始年月日：平成 6年 8月 1日 金属 その他金属 上顎 下顎 コバルトクロム 200,000 200,000 04:チタン 250,000 250,000 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------01,0263,0 平歯科医院 〒640-8113 金属床による総義歯の提供 和歯263 和歌山市広瀬通丁三丁目４０番地 （金属総義歯）第 245号 徴収開始年月日：平成26年 4月 1日 金属 その他金属 上顎 下顎 03:コバルト 151,200 151,200 04:チタン 216,000 216,000 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------01,0278,8 佐武歯科医院 〒640-8297 金属床による総義歯の提供 和歯278 和歌山市西河岸町９９番地 （金属総義歯）第 268号 徴収開始年月日：平成26年 7月31日 金属 その他金属 上顎 下顎 03:コバルト 150,000 150,000 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------01,0290,3 山本歯科医院 〒641-0024 金属床による総義歯の提供 和歯290 和歌山市和歌浦西１−３−２１ （金属総義歯）第 230号 徴収開始年月日：平成20年12月 3日 金属 その他金属 上顎 下顎 04:チタン 300,000 300,000 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------01,0294,5 中本歯科医院 〒640-8342 金属床による総義歯の提供 和歯294 和歌山市友田町４丁目９６番地 （金属総義歯）第 261号 徴収開始年月日：平成25年 7月16日 金属 その他金属 上顎 下顎 03:コバルト 120,000 120,000 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------01,0319,0 坂口歯科第二医院 〒640-8312 金属床による総義歯の提供 和歯319 和歌山市森小手穂７４５−３ （金属総義歯）第 221号 徴収開始年月日：平成26年 5月28日 金属 その他金属 上顎 下顎 03:コバルト 183,600 183,600 04:チタン 378,000 378,000 02:金 432,000 432,000 01:白金 540,000 540,000 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------01,0320,8 森歯科医院 〒640-8453 金属床による総義歯の提供 和歯320 和歌山市木ノ本字石橋５５５−７ （金属総義歯）第 254号 徴収開始年月日：平成24年 8月 3日 金属 その他金属 上顎 下顎 03:コバルト 150,000 150,000 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 保険外併用療養費医療機関名簿 平成27年 1月 1日 現在 歯科］ [ 医療機関番号 01,0330,7 和歯330 医 療 機 関 名 称 アリマ歯科医院 平成27年 1月 5日作成 医療機関所在地 〒641-0051 和歌山市西高松２丁目１５−７ 病床数 2 頁 報告内容 金属床による総義歯の提供 （金属総義歯）第 244号 金属 徴収開始年月日：平成 6年 6月 1日 その他金属 上顎 下顎 コバルトクロム床 150,000 150,000 チタン床 200,000 200,000 金床 450,000 450,000 齲蝕に罹患している患者の指導管理 （齲蝕管理）第 57号 徴収開始年月日：平成11年 7月 1日 継続管理種類 価格 01:フッ化物局所 2,500 02:小窩裂溝填塞 1,300 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------01,0331,5 和中歯科 〒641-0024 金属床による総義歯の提供 和歯331 和歌山市和歌浦西１丁目７−１ （金属総義歯）第 233号 徴収開始年月日：平成24年 4月 1日 金属 その他金属 上顎 下顎 コバルトクロム合金 200,000 200,000 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------01,0344,8 福田歯科医院 〒641-0021 金属床による総義歯の提供 和歯344 和歌山市和歌浦東２丁目７−１６ （金属総義歯）第 251号 徴収開始年月日：平成24年 4月 1日 金属 その他金属 上顎 下顎 コバルトクロム合金 200,000 200,000 チタン合金 250,000 250,000 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------01,0353,9 坂中歯科 〒640-8403 齲蝕に罹患している患者の指導管理 和歯353 和歌山市北島４０４−１５７ （齲蝕管理）第 5号 徴収開始年月日：平成18年 7月 1日 継続管理種類 価格 01:フッ化物局所 1,500 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------01,0401,6 国中歯科医院 〒640-8471 齲蝕に罹患している患者の指導管理 和歯401 和歌山市善明寺４４番地 （齲蝕管理）第 6号 徴収開始年月日：平成18年 7月 1日 継続管理種類 価格 02:小窩裂溝填塞 1,000 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------01,0421,4 岩端歯科医院 〒641-0007 金属床による総義歯の提供 和歯421 和歌山市小雑賀６９６番地の５ （金属総義歯）第 228号 徴収開始年月日：平成24年 2月16日 金属 その他金属 上顎 下顎 コバルトクロム合金 150,000 100,000 チタン合金 200,000 金合金 210,000 160,000 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 保険外併用療養費医療機関名簿 平成27年 1月 1日 現在 歯科］ [ 医療機関番号 01,0434,7 和歯434 医 療 機 関 名 称 大平歯科医院 平成27年 1月 5日作成 医療機関所在地 〒640-8150 和歌山市十三番丁４ 病床数 3 頁 報告内容 金属床による総義歯の提供 （金属総義歯）第 243号 金属 徴収開始年月日：平成10年 4月 1日 その他金属 上顎 下顎 コバルトクロム床 200,000 200,000 チタン床 400,000 400,000 齲蝕に罹患している患者の指導管理 （齲蝕管理）第 56号 徴収開始年月日：平成10年 4月 1日 継続管理種類 価格 01:フッ化物局所 1,500 02:小窩裂溝填塞 0 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------01,0438,8 みやお歯科医院 〒649-6331 齲蝕に罹患している患者の指導管理 和歯438 和歌山市北野１５４−５ （齲蝕管理）第 7号 徴収開始年月日：平成18年 7月 1日 継続管理種類 価格 01:フッ化物局所 3,000 02:小窩裂溝填塞 1,500 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------01,0439,6 辻岡歯科医院 〒640-8319 金属床による総義歯の提供 和歯439 和歌山市手平５丁目１−１７ （金属総義歯）第 263号 徴収開始年月日：平成24年 5月 1日 金属 その他金属 上顎 下顎 03:コバルト 250,000 250,000 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------01,0443,8 井関歯科医院 〒640-8374 齲蝕に罹患している患者の指導管理 和歯443 和歌山市数寄屋丁１６ （齲蝕管理）第 8号 徴収開始年月日：平成18年 7月 1日 継続管理種類 価格 01:フッ化物局所 2,000 02:小窩裂溝填塞 2,000 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------01,0464,4 なかもと歯科 〒640-8341 齲蝕に罹患している患者の指導管理 和歯464 和歌山市黒田１４３ （齲蝕管理）第 10号 徴収開始年月日：平成18年 7月 1日 継続管理種類 価格 01:フッ化物局所 840 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------01,0474,3 シカゴ歯科クリニック〒640-8391 齲蝕に罹患している患者の指導管理 和歯474 和歌山市加納２０２−１ （齲蝕管理）第 3号 徴収開始年月日：平成18年12月 1日 継続管理種類 価格 01:フッ化物局所 500 02:小窩裂溝填塞 500 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 保険外併用療養費医療機関名簿 平成27年 1月 1日 現在 歯科］ [ 医療機関番号 01,0480,0 和歯480 医 療 機 関 名 称 西村歯科医院 平成27年 1月 5日作成 医療機関所在地 〒641-0051 和歌山市西高松１丁目１３−１４ 病床数 4 頁 報告内容 金属床による総義歯の提供 （金属総義歯）第 218号 金属 徴収開始年月日：平成19年 5月 1日 その他金属 上顎 下顎 Ｃｏ−Ｃｒ 250,000 200,000 齲蝕に罹患している患者の指導管理 （齲蝕管理）第 44号 徴収開始年月日：平成19年 5月 1日 継続管理種類 価格 01:フッ化物局所 3,000 02:小窩裂溝填塞 2,500 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------01,0481,8 岩橋歯科医院 〒640-8327 金属床による総義歯の提供 和歯481 和歌山市橋向丁３９ （金属総義歯）第 223号 徴収開始年月日：平成19年 7月 2日 金属 その他金属 上顎 下顎 04:チタン 250,000 250,000 03:コバルト 200,000 200,000 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------01,0485,9 たけ歯科クリニック 〒640-8341 金属床による総義歯の提供 和歯485 和歌山市黒田１−４−２ 松浦ビ （金属総義歯）第 252号 徴収開始年月日：平成21年 2月 2日 ル１Ｆ 金属 その他金属 上顎 下顎 コバルトクロム 160,000 160,000 04:チタン 250,000 250,000 金（プラチナ） 400,000 400,000 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------01,0486,7 藤田歯科医院 〒640-8425 金属床による総義歯の提供 和歯486 和歌山市松江北二丁目２０−１５ （金属総義歯）第 231号 徴収開始年月日：平成21年 1月 1日 金属 その他金属 上顎 下顎 コバルトクロム合金 300,000 150,000 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------01,0492,5 おぐり歯科クリニック〒649-6311 金属床による総義歯の提供 和歯492 和歌山市里９３−１ （金属総義歯）第 242号 徴収開始年月日：平成22年11月10日 金属 その他金属 上顎 下顎 コバルトクロム 210,000 210,000 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------01,0493,3 くすの木デンタルクリ〒640-8125 金属床による総義歯の提供 和歯493 ニック 和歌山市島崎町５丁目３２−７ （金属総義歯）第 234号 徴収開始年月日：平成21年11月18日 金属 その他金属 上顎 下顎 コバルトクロム 200,000 200,000 04:チタン 350,000 350,000 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 保険外併用療養費医療機関名簿 平成27年 1月 1日 現在 歯科］ [ 医療機関番号 01,0496,6 和歯496 医 療 機 関 名 称 紀和歯科医院 平成27年 1月 5日作成 医療機関所在地 〒641-0021 和歌山市和歌浦東３丁目１番２１ 号 病床数 5 頁 報告内容 金属床による総義歯の提供 （金属総義歯）第 235号 金属 徴収開始年月日：平成22年 6月 2日 その他金属 上顎 下顎 チタン床 180,000 180,000 コバルトクロム床 150,000 150,000 齲蝕に罹患している患者の指導管理 （齲蝕管理）第 50号 徴収開始年月日：平成22年 6月 2日 継続管理種類 価格 01:フッ化物局所 2,000 02:小窩裂溝填塞 2,000 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------01,0498,2 小西歯科クリニック 〒640-8235 金属床による総義歯の提供 和歯498 和歌山市東長町７丁目１２番地 （金属総義歯）第 238号 徴収開始年月日：平成26年 4月 1日 金属 その他金属 上顎 下顎 03:コバルト 250,000 250,000 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------01,0500,5 大河内歯科医院 〒640-8216 金属床による総義歯の提供 和歯500 和歌山市元博労町２２ （金属総義歯）第 239号 徴収開始年月日：平成24年 5月25日 金属 その他金属 上顎 下顎 02:金 150,000 150,000 04:チタン 200,000 200,000 03:コバルト 150,000 150,000 齲蝕に罹患している患者の指導管理 （齲蝕管理）第 53号 徴収開始年月日：平成22年 9月 1日 継続管理種類 価格 01:フッ化物局所 3,000 02:小窩裂溝填塞 1,000 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------01,0503,9 武田歯科医院 〒640-0112 金属床による総義歯の提供 和歯503 和歌山市西庄７７９−１ （金属総義歯）第 256号 徴収開始年月日：平成23年 7月 4日 金属 その他金属 上顎 下顎 コバルトクロム床 189,000 138,000 チタン床 315,000 315,000 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------01,0508,8 たかだ歯科クリニック〒640-8323 金属床による総義歯の提供 和歯508 和歌山市太田二丁目２番１７号Ｈ （金属総義歯）第 257号 徴収開始年月日：平成25年 1月 4日 ＩＲＡＴＡ ＳＯＵＴＨ １Ｆ 金属 その他金属 上顎 下顎 コバルトクロム 250,000 250,000 04:チタン 300,000 300,000 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------01,0512,0 堤歯科医院 〒640-8032 金属床による総義歯の提供 和歯512 和歌山市南大工町３６ （金属総義歯）第 266号 徴収開始年月日：平成24年12月10日 金属 その他金属 上顎 下顎 03:コバルト 250,000 250,000 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 保険外併用療養費医療機関名簿 平成27年 1月 1日 現在 歯科］ [ 医療機関番号 01,0515,3 和歯515 医 療 機 関 名 称 藤田歯科医院 平成27年 1月 5日作成 医療機関所在地 〒640-8152 和歌山市十番丁１０１ 病床数 6 頁 報告内容 金属床による総義歯の提供 （金属総義歯）第 267号 徴収開始年月日：平成26年 7月11日 金属 その他金属 上顎 下顎 03:コバルト 200,000 250,000 04:チタン 500,000 550,000 02:金 500,000 600,000 齲蝕に罹患している患者の指導管理 （齲蝕管理）第 71号 徴収開始年月日：平成26年 7月11日 継続管理種類 価格 01:フッ化物局所 1,000 02:小窩裂溝填塞 1,300 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------01,1023,7 やまにし歯科 〒640-0112 齲蝕に罹患している患者の指導管理 和歯1023 和歌山市西庄２３５ー１４ （齲蝕管理）第 12号 徴収開始年月日：平成18年 7月 1日 継続管理種類 価格 01:フッ化物局所 1,000 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------01,1031,0 医療法人うらら会 ふ〒640-0112 金属床による総義歯の提供 和歯1031 ぁみりー歯科クリニッ和歌山市西庄字妙見４０９番１ （金属総義歯）第 246号 徴収開始年月日：平成22年10月 1日 ク 金属 その他金属 上顎 下顎 コバルトクロム 200,000 200,000 04:チタン 300,000 300,000 02:金 500,000 500,000 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------10,0016,3 村上歯科医院 〒648-0072 金属床による総義歯の提供 橋歯16 橋本市東家４丁目１４の８ （金属総義歯）第 146号 徴収開始年月日：平成 6年 6月 1日 金属 その他金属 上顎 下顎 03:コバルト 250,000 250,000 04:チタン 300,000 300,000 02:金 500,000 500,000 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------10,0026,2 多田歯科医院 〒648-0065 金属床による総義歯の提供 橋歯26 橋本市古佐田１−６−１０ （金属総義歯）第 139号 徴収開始年月日：平成 6年 6月 1日 金属 その他金属 上顎 下顎 03:コバルト 150,000 160,000 04:チタン 300,000 300,000 02:金 500,000 500,000 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------10,0027,0 海堀歯科医院 〒648-0065 齲蝕に罹患している患者の指導管理 橋歯27 橋本市古佐田２−３−８ （齲蝕管理）第 13号 徴収開始年月日：平成18年 7月 1日 継続管理種類 価格 01:フッ化物局所 3,000 02:小窩裂溝填塞 3,000 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 保険外併用療養費医療機関名簿 平成27年 1月 1日 現在 歯科］ [ 医療機関番号 10,0028,8 橋歯28 医 療 機 関 名 称 堀切歯科診療所 平成27年 1月 5日作成 医療機関所在地 〒648-0096 橋本市御幸辻２５３番地 病床数 7 頁 報告内容 金属床による総義歯の提供 （金属総義歯）第 143号 徴収開始年月日：平成 6年 7月 5日 金属 その他金属 上顎 下顎 03:コバルト 180,000 180,000 04:チタン 300,000 300,000 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------10,0032,0 中前歯科医院 〒648-0054 金属床による総義歯の提供 橋歯32 橋本市城山台三丁目１７−１ （金属総義歯）第 141号 徴収開始年月日：平成 6年 6月 1日 金属 その他金属 上顎 下顎 03:コバルト 150,000 150,000 04:チタン 300,000 300,000 02:金 500,000 500,000 01:白金 500,000 500,000 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------10,0034,6 森歯科医院 〒648-0093 金属床による総義歯の提供 橋歯34 橋本市慶賀野２８０−１ （金属総義歯）第 147号 徴収開始年月日：平成 8年 7月 1日 金属 その他金属 上顎 下顎 ニッケルクロム 200,000 200,000 03:コバルト 200,000 200,000 04:チタン 300,000 300,000 02:金 500,000 500,000 齲蝕に罹患している患者の指導管理 （齲蝕管理）第 14号 徴収開始年月日：平成18年 7月 1日 継続管理種類 価格 01:フッ化物局所 3,000 02:小窩裂溝填塞 3,000 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------10,0037,9 三木歯科医院 〒648-0073 金属床による総義歯の提供 橋歯37 橋本市市脇４丁目１０４−１ （金属総義歯）第 145号 徴収開始年月日：平成 6年 6月10日 金属 その他金属 上顎 下顎 03:コバルト 150,000 150,000 04:チタン 250,000 250,000 02:金 500,000 500,000 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------10,0043,7 森田歯科医院 〒648-0071 金属床による総義歯の提供 橋歯43 橋本市小原田６８ （金属総義歯）第 148号 徴収開始年月日：平成 9年 7月 1日 金属 その他金属 上顎 下顎 03:コバルト 150,000 150,000 04:チタン 250,000 250,000 02:金 500,000 500,000 齲蝕に罹患している患者の指導管理 （齲蝕管理）第 15号 徴収開始年月日：平成18年 7月 1日 継続管理種類 価格 01:フッ化物局所 3,000 02:小窩裂溝填塞 1,500 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 保険外併用療養費医療機関名簿 平成27年 1月 1日 現在 歯科］ [ 医療機関番号 10,0047,8 橋歯47 医 療 機 関 名 称 本田歯科医院 平成27年 1月 5日作成 医療機関所在地 〒648-0066 橋本市胡麻生７００番地 病床数 8 頁 報告内容 金属床による総義歯の提供 （金属総義歯）第 144号 徴収開始年月日：平成12年12月 1日 金属 その他金属 上顎 下顎 03:コバルト 150,000 150,000 04:チタン 300,000 300,000 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------10,0049,4 下田歯科クリニック 〒648-0041 金属床による総義歯の提供 橋歯49 橋本市清水１５９−６ （金属総義歯）第 137号 徴収開始年月日：平成18年 2月 4日 金属 その他金属 上顎 下顎 02:金 400,000 400,000 04:チタン 300,000 300,000 03:コバルト 200,000 200,000 齲蝕に罹患している患者の指導管理 （齲蝕管理）第 16号 徴収開始年月日：平成18年 7月 1日 継続管理種類 価格 01:フッ化物局所 800 02:小窩裂溝填塞 1,190 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------10,0051,0 西尾歯科医院 〒649-7205 金属床による総義歯の提供 橋歯51 橋本市高野口町名倉４１９ （金属総義歯）第 156号 徴収開始年月日：平成 6年 6月 1日 金属 その他金属 上顎 下顎 03:コバルト 150,000 150,000 04:チタン 300,000 300,000 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------10,0053,6 辻歯科医院 〒649-7203 金属床による総義歯の提供 橋歯53 橋本市高野口町名古曽１２ （金属総義歯）第 153号 徴収開始年月日：平成 6年 6月 1日 金属 その他金属 上顎 下顎 03:コバルト 200,000 200,000 04:チタン 300,000 300,000 02:金 500,000 500,000 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------10,0054,4 守内歯科診療所 〒649-7205 金属床による総義歯の提供 橋歯54 橋本市高野口町名倉６ （金属総義歯）第 158号 徴収開始年月日：平成 6年 6月 1日 金属 その他金属 上顎 下顎 03:コバルト 150,000 150,000 04:チタン 300,000 300,000 02:金 500,000 500,000 齲蝕に罹患している患者の指導管理 （齲蝕管理）第 17号 徴収開始年月日：平成18年 7月 1日 継続管理種類 価格 01:フッ化物局所 3,000 02:小窩裂溝填塞 2,000 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 保険外併用療養費医療機関名簿 平成27年 1月 1日 現在 歯科］ [ 医療機関番号 10,0057,7 橋歯57 医 療 機 関 名 称 石川歯科医院 平成27年 1月 5日作成 医療機関所在地 〒649-7202 橋本市高野口町伏原１７４−１ 病床数 9 頁 報告内容 金属床による総義歯の提供 （金属総義歯）第 149号 金属 04:チタン 02:金 03:コバルト 徴収開始年月日：平成10年 7月 1日 上顎 下顎 400,000 400,000 500,000 500,000 300,000 300,000 トルティッシュ 500,000 500,000 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------10,0061,9 隅田歯科医院 〒648-0018 金属床による総義歯の提供 橋歯61 橋本市隅田町垂井７３番地の１ （金属総義歯）第 219号 徴収開始年月日：平成19年 5月 1日 金属 その他金属 上顎 下顎 コバルトクロム合金 150,000 150,000 齲蝕に罹患している患者の指導管理 （齲蝕管理）第 45号 徴収開始年月日：平成19年 5月 1日 継続管理種類 価格 01:フッ化物局所 1,000 02:小窩裂溝填塞 1,000 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------10,0062,7 ひまわり歯科医院 〒648-0005 齲蝕に罹患している患者の指導管理 橋歯62 橋本市小峰台２丁目１２−４９ （齲蝕管理）第 47号 徴収開始年月日：平成20年 4月21日 継続管理種類 価格 01:フッ化物局所 1,000 02:小窩裂溝填塞 300 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------10,0067,6 はたの歯科クリニック〒648-0043 金属床による総義歯の提供 橋歯67 橋本市学文路２２１ （金属総義歯）第 240号 徴収開始年月日：平成22年 9月29日 金属 その他金属 上顎 下顎 コバルトクロム 300,000 300,000 齲蝕に罹患している患者の指導管理 （齲蝕管理）第 54号 徴収開始年月日：平成22年 9月29日 継続管理種類 価格 01:フッ化物局所 1,500 02:小窩裂溝填塞 1,500 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------10,0071,8 とよざわ歯科クリニッ〒648-0064 金属床による総義歯の提供 橋歯71 ク 橋本市橋本二丁目１−９ （金属総義歯）第 262号 徴収開始年月日：平成25年 9月10日 金属 その他金属 上顎 下顎 03:コバルト 250,000 250,000 齲蝕に罹患している患者の指導管理 （齲蝕管理）第 70号 徴収開始年月日：平成25年 9月10日 継続管理種類 価格 01:フッ化物局所 500 02:小窩裂溝填塞 1,500 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------その他金属 保険外併用療養費医療機関名簿 平成27年 1月 1日 現在 歯科］ [ 医療機関番号 11,0025,2 海歯25 医 療 機 関 名 称 河野歯科 平成27年 1月 5日作成 医療機関所在地 〒640-1244 海草郡紀美野町福田１３６ー６ 病床数 10 頁 報告内容 金属床による総義歯の提供 （金属総義歯）第 103号 金属 04:チタン 徴収開始年月日：平成 7年11月20日 上顎 下顎 270,000 270,000 Ｎｉ−Ｃｒ Ｃｏ−Ｃｒ床 220,000 220,000 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------11,0026,0 西田歯科医院 〒640-1121 金属床による総義歯の提供 海歯26 海草郡紀美野町下佐々１０３５− （金属総義歯）第 102号 徴収開始年月日：平成11年 4月26日 ４ 金属 その他金属 上顎 下顎 03:コバルト 170,000 170,000 04:チタン 220,000 220,000 02:金 300,000 300,000 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------13,0036,5 楠井歯科医院 〒649-7161 金属床による総義歯の提供 伊歯36 伊都郡かつらぎ町笠田東４５７ （金属総義歯）第 151号 徴収開始年月日：平成 6年 6月 1日 金属 その他金属 上顎 下顎 03:コバルト 150,000 150,000 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------13,0038,1 溝上歯科医院 〒649-7113 金属床による総義歯の提供 伊歯38 伊都郡かつらぎ町妙寺３５８−１ （金属総義歯）第 157号 徴収開始年月日：平成 6年 6月 1日 金属 その他金属 上顎 下顎 03:コバルト 200,000 200,000 02:金 500,000 500,000 04:チタン 300,000 300,000 トルティッシュ床 300,000 300,000 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------13,0045,6 中平歯科医院 〒649-7161 金属床による総義歯の提供 伊歯45 伊都郡かつらぎ町笠田東７１番地 （金属総義歯）第 155号 徴収開始年月日：平成 6年 6月 1日 の５ 金属 その他金属 上顎 下顎 03:コバルト 150,000 150,000 04:チタン 300,000 300,000 02:金 500,000 500,000 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------13,0048,0 田村歯科クリニック 〒649-7161 金属床による総義歯の提供 伊歯48 伊都郡かつらぎ町笠田東１０３− （金属総義歯）第 152号 徴収開始年月日：平成 8年 9月 1日 ６ 金属 その他金属 上顎 下顎 03:コバルト 160,000 160,000 04:チタン 200,000 200,000 02:金 300,000 300,000 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------13,0051,4 米阪歯科医院 〒648-0211 金属床による総義歯の提供 伊歯51 伊都郡高野町高野山７６９ （金属総義歯）第 160号 徴収開始年月日：平成11年 4月30日 金属 その他金属 上顎 下顎 03:コバルト 200,000 200,000 04:チタン 350,000 350,000 02:金 450,000 450,000 その他金属 保険外併用療養費医療機関名簿 平成27年 1月 1日 現在 歯科］ [ 医療機関番号 13,0052,2 伊歯52 医 療 機 関 名 称 うちた歯科 平成27年 1月 5日作成 医療機関所在地 〒649-7161 伊都郡かつらぎ町笠田東１９６ー １ 病床数 11 頁 報告内容 齲蝕に罹患している患者の指導管理 （齲蝕管理）第 18号 徴収開始年月日：平成18年 7月 1日 継続管理種類 価格 01:フッ化物局所 1,800 02:小窩裂溝填塞 1,800 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------13,0053,0 松岡歯科医院 〒648-0211 金属床による総義歯の提供 伊歯53 伊都郡高野町高野山７９５レジデ （金属総義歯）第 214号 徴収開始年月日：平成19年 2月19日 ンス松岡 金属 その他金属 上顎 下顎 Ｃｏ−Ｃｒ 150,000 150,000 齲蝕に罹患している患者の指導管理 （齲蝕管理）第 40号 徴収開始年月日：平成19年 2月19日 継続管理種類 価格 01:フッ化物局所 2,000 02:小窩裂溝填塞 2,000 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------13,0054,8 恩地歯科医院 〒649-7173 金属床による総義歯の提供 伊歯54 伊都郡かつらぎ町大谷１４６ （金属総義歯）第 232号 徴収開始年月日：平成21年 1月 9日 金属 その他金属 上顎 下顎 コバルトクロム 180,000 180,000 サドル部金メッキ加工コバルト 200,000 200,000 齲蝕に罹患している患者の指導管理 （齲蝕管理）第 49号 徴収開始年月日：平成21年 1月 9日 継続管理種類 価格 01:フッ化物局所 2,000 02:小窩裂溝填塞 2,000 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------13,0056,3 たえなか歯科クリニッ〒649-7113 齲蝕に罹患している患者の指導管理 伊歯56 ク 伊都郡かつらぎ町妙寺畑ノ脇１５ （齲蝕管理）第 62号 徴収開始年月日：平成24年 6月11日 １−１ 継続管理種類 価格 01:フッ化物局所 1,500 02:小窩裂溝填塞 1,000 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------13,1000,0 医療法人歯優会 中島〒649-7113 金属床による総義歯の提供 伊歯1000 歯科医院 伊都郡かつらぎ町妙寺４６８番地 （金属総義歯）第 154号 徴収開始年月日：平成 6年 8月 1日 金属 その他金属 上顎 下顎 Ｃｏ−Ｃｒ 150,000 150,000 04:チタン 300,000 300,000 02:金 500,000 500,000 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 保険外併用療養費医療機関名簿 平成27年 1月 1日 現在 歯科］ [ 医療機関番号 14,0018,1 海南歯18 医 療 機 関 名 称 岡田歯科医院 平成27年 1月 5日作成 医療機関所在地 〒642-0002 海南市日方１５００−２２ 病床数 12 頁 報告内容 金属床による総義歯の提供 （金属総義歯）第 94号 徴収開始年月日：平成26年 4月 1日 金属 その他金属 上顎 下顎 03:コバルト 172,800 172,800 04:チタン 237,600 237,600 齲蝕に罹患している患者の指導管理 （齲蝕管理）第 19号 徴収開始年月日：平成18年 7月 1日 継続管理種類 価格 01:フッ化物局所 1,000 02:小窩裂溝填塞 1,000 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------14,0024,9 塚本歯科医院 〒642-0002 金属床による総義歯の提供 海南歯24 海南市日方１２５の１ （金属総義歯）第 101号 徴収開始年月日：平成 6年 7月 1日 金属 その他金属 上顎 下顎 03:コバルト 150,000 150,000 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------14,0025,6 平田歯科医院 〒642-0011 金属床による総義歯の提供 海南歯25 海南市黒江７２２ （金属総義歯）第 105号 徴収開始年月日：平成 6年 7月 1日 金属 その他金属 上顎 下顎 Ｃｏ−Ｃｒ 150,000 150,000 04:チタン 200,000 200,000 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------14,0029,8 吉川歯科医院 〒642-0002 金属床による総義歯の提供 海南歯29 海南市日方１２７１−２３ （金属総義歯）第 204号 徴収開始年月日：平成18年 7月 1日 金属 その他金属 上顎 下顎 03:コバルト 180,000 180,000 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------14,0032,2 丸山歯科医院 〒642-0002 金属床による総義歯の提供 海南歯32 海南市日方１２７２−５３ （金属総義歯）第 107号 徴収開始年月日：平成 6年 7月26日 金属 その他金属 上顎 下顎 03:コバルト 150,000 150,000 04:チタン 200,000 200,000 02:金 250,000 250,000 01:白金 250,000 250,000 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------14,0035,5 寺本歯科 〒642-0023 齲蝕に罹患している患者の指導管理 海南歯35 海南市重根１１６９−２ （齲蝕管理）第 20号 徴収開始年月日：平成18年 7月 1日 継続管理種類 価格 01:フッ化物局所 800 02:小窩裂溝填塞 1,500 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------14,0036,3 山崎歯科医院 〒642-0001 金属床による総義歯の提供 海南歯36 海南市船尾２４１番地 （金属総義歯）第 109号 徴収開始年月日：平成 6年 6月 1日 金属 その他金属 上顎 下顎 03:コバルト 150,000 150,000 04:チタン 250,000 250,000 01:白金 300,000 300,000 保険外併用療養費医療機関名簿 平成27年 1月 1日 現在 歯科］ [ 医療機関番号 14,0037,1 海南歯37 医 療 機 関 名 称 金川歯科医院 平成27年 1月 5日作成 医療機関所在地 〒642-0032 海南市名高７７−１３ 病床数 13 頁 報告内容 金属床による総義歯の提供 （金属総義歯）第 97号 徴収開始年月日：平成 6年 6月 1日 金属 その他金属 上顎 下顎 03:コバルト 185,000 185,000 齲蝕に罹患している患者の指導管理 （齲蝕管理）第 21号 徴収開始年月日：平成18年 7月 1日 継続管理種類 価格 01:フッ化物局所 1,000 02:小窩裂溝填塞 1,000 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------14,0038,9 片山歯科医院 〒642-0002 金属床による総義歯の提供 海南歯38 海南市日方１５２１番地の８サン （金属総義歯）第 96号 徴収開始年月日：平成 6年 7月16日 エビル ２Ｆ 金属 その他金属 上顎 下顎 Ｃｏ−Ｃｒ 150,000 150,000 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------14,0041,3 高橋歯科クリニック 〒642-0032 金属床による総義歯の提供 海南歯41 海南市名高５３７−１ （金属総義歯）第 99号 徴収開始年月日：平成 6年 7月22日 金属 その他金属 上顎 下顎 01:白金 300,000 300,000 04:チタン 200,000 200,000 03:コバルト 150,000 150,000 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------14,0042,1 あっそ歯科クリニック〒642-0015 金属床による総義歯の提供 海南歯42 海南市且来１００番地 （金属総義歯）第 90号 徴収開始年月日：平成 7年 7月 1日 金属 その他金属 上顎 下顎 Ｎｉ−Ｃｒ 165,000 165,000 03:コバルト 165,000 165,000 04:チタン 195,000 195,000 02:金 265,000 265,000 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------14,0043,9 石山歯科医院 〒640-1171 金属床による総義歯の提供 海南歯43 海南市野上中１５６ （金属総義歯）第 93号 徴収開始年月日：平成 8年 4月 1日 金属 その他金属 上顎 下顎 03:コバルト 150,000 150,000 04:チタン 200,000 200,000 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------14,0044,7 井内歯科医院 〒640-1175 金属床による総義歯の提供 海南歯44 海南市沖野々３３４−６ （金属総義歯）第 92号 徴収開始年月日：平成 6年11月 1日 金属 その他金属 上顎 下顎 03:コバルト 150,000 150,000 01:白金 250,000 250,000 04:チタン 250,000 250,000 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 保険外併用療養費医療機関名簿 平成27年 1月 1日 現在 歯科］ [ 医療機関番号 14,0046,2 海南歯46 医 療 機 関 名 称 山本歯科医院 平成27年 1月 5日作成 医療機関所在地 〒642-0001 海南市船尾１２２ 病床数 14 頁 報告内容 金属床による総義歯の提供 （金属総義歯）第 110号 徴収開始年月日：平成 6年 6月24日 金属 その他金属 上顎 下顎 04:チタン 240,000 240,000 03:コバルト 170,000 170,000 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------14,0050,4 溝端歯科診療所 〒642-0032 金属床による総義歯の提供 海南歯50 海南市名高４７９−３ （金属総義歯）第 108号 徴収開始年月日：平成 6年 7月28日 金属 その他金属 上顎 下顎 Ｃｏ−Ｃｒ床 200,000 200,000 04:チタン 250,000 250,000 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------14,0051,2 田井歯科医院 〒642-0002 金属床による総義歯の提供 海南歯51 海南市日方１０１１番地 （金属総義歯）第 98号 徴収開始年月日：平成 6年 7月 7日 金属 その他金属 上顎 下顎 04:チタン 150,000 150,000 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------14,0053,8 まとう歯科医院 〒642-0023 金属床による総義歯の提供 海南歯53 海南市重根４４２−１ （金属総義歯）第 106号 徴収開始年月日：平成 8年 7月 1日 金属 その他金属 上顎 下顎 03:コバルト 200,000 200,000 01:白金 300,000 300,000 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------14,0056,1 玉置歯科医院 〒642-0002 金属床による総義歯の提供 海南歯56 海南市日方１５１９ー２ （金属総義歯）第 100号 徴収開始年月日：平成12年 1月 1日 金属 その他金属 上顎 下顎 03:コバルト 150,000 150,000 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------14,0061,1 沼田歯科医院 〒649-0122 金属床による総義歯の提供 海南歯61 海南市下津町黒田５５−５ （金属総義歯）第 104号 徴収開始年月日：平成 6年 8月 1日 金属 その他金属 上顎 下顎 Ｃｏ−Ｃｒ床 150,000 150,000 04:チタン 200,000 200,000 01:白金 500,000 500,000 02:金 500,000 500,000 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------14,0062,9 岡歯科医院 〒649-0101 金属床による総義歯の提供 海南歯62 海南市下津町下津３０６６−２ （金属総義歯）第 95号 徴収開始年月日：平成 6年10月 1日 金属 その他金属 上顎 下顎 Ｃｏ−Ｃｒ床 170,000 170,000 04:チタン 185,000 185,000 02:金 250,000 250,000 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 保険外併用療養費医療機関名簿 平成27年 1月 1日 現在 歯科］ [ 医療機関番号 15,0011,3 有田歯11 医 療 機 関 名 称 宮尾歯科医院 平成27年 1月 5日作成 医療機関所在地 〒649-0304 有田市箕島町８７０ 病床数 15 頁 報告内容 金属床による総義歯の提供 （金属総義歯）第 87号 徴収開始年月日：平成 6年 6月 1日 金属 その他金属 上顎 下顎 01:白金 800,000 700,000 04:チタン 300,000 270,000 03:コバルト 150,000 140,000 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------15,0017,0 九鬼歯科医院 〒649-0434 金属床による総義歯の提供 有田歯17 有田市宮原町新町９８−２ （金属総義歯）第 82号 徴収開始年月日：平成 6年 6月 1日 金属 その他金属 上顎 下顎 03:コバルト 157,500 157,500 04:チタン 300,000 300,000 01:白金 700,000 700,000 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------15,0018,8 嶋田歯科医院 〒649-0311 金属床による総義歯の提供 有田歯18 有田市辻堂字大芝７０９の２ （金属総義歯）第 83号 徴収開始年月日：平成 6年 6月 1日 金属 その他金属 上顎 下顎 01:白金 700,000 700,000 03:コバルト 150,000 150,000 04:チタン 300,000 300,000 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------15,0020,4 大中歯科医院 〒649-0307 金属床による総義歯の提供 有田歯20 有田市初島町里２１０７の１ （金属総義歯）第 255号 徴収開始年月日：平成22年 7月 1日 金属 その他金属 上顎 下顎 03:コバルト 200,000 200,000 04:チタン 250,000 250,000 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------15,0024,6 富山歯科医院 〒649-0317 金属床による総義歯の提供 有田歯24 有田市古江見南原４０４−２ （金属総義歯）第 84号 徴収開始年月日：平成 6年 6月 1日 金属 その他金属 上顎 下顎 Ｃｏ−Ｃｒ合金床 180,000 180,000 04:チタン 350,000 350,000 01:白金 400,000 400,000 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------15,0026,1 もりもと歯科医院 〒649-0304 金属床による総義歯の提供 有田歯26 有田市箕島南広瀬６２−４ （金属総義歯）第 89号 徴収開始年月日：平成 6年 6月 1日 金属 その他金属 上顎 下顎 03:コバルト 200,000 200,000 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 保険外併用療養費医療機関名簿 平成27年 1月 1日 現在 歯科］ [ 医療機関番号 15,0027,9 有田歯27 医 療 機 関 名 称 大浦歯科医院 平成27年 1月 5日作成 医療機関所在地 〒649-0304 有田市箕島５７−４ 病床数 16 頁 報告内容 金属床による総義歯の提供 （金属総義歯）第 81号 徴収開始年月日：平成26年 2月 1日 金属 その他金属 上顎 下顎 03:コバルト 130,000 130,000 04:チタン 150,000 150,000 齲蝕に罹患している患者の指導管理 （齲蝕管理）第 22号 徴収開始年月日：平成18年 7月 1日 継続管理種類 価格 01:フッ化物局所 1,500 02:小窩裂溝填塞 2,000 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------15,0034,5 西島歯科医院 〒649-0306 金属床による総義歯の提供 有田歯34 有田市初島町浜１０４７−２ （金属総義歯）第 86号 徴収開始年月日：平成14年 3月 1日 金属 その他金属 上顎 下顎 Ｃｏ−Ｃｒ合金床 180,000 180,000 04:チタン 250,000 300,000 02:金 500,000 500,000 01:白金 600,000 600,000 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------15,0035,2 成川歯科医院 〒649-0304 金属床による総義歯の提供 有田歯35 有田市箕島８７７ （金属総義歯）第 85号 徴収開始年月日：平成14年 7月 1日 金属 その他金属 上顎 下顎 03:コバルト 300,000 300,000 04:チタン 200,000 200,000 01:白金 500,000 500,000 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------15,1000,5 医療法人 川島歯科ク〒649-0311 金属床による総義歯の提供 有田歯1000 リニック 有田市辻堂８００番地２ （金属総義歯）第 210号 徴収開始年月日：平成18年 7月 1日 金属 その他金属 上顎 下顎 03:コバルト 200,000 200,000 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------16,0027,7 薮田歯科 〒643-0004 金属床による総義歯の提供 有歯27 有田郡湯浅町湯浅１６２５−１ （金属総義歯）第 37号 徴収開始年月日：平成 6年 9月 1日 金属 その他金属 上顎 下顎 03:コバルト 200,000 200,000 04:チタン 300,000 300,000 02:金 400,000 400,000 03:コバルト 500,000 500,000 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------16,0028,5 荻野歯科医院 〒643-0021 金属床による総義歯の提供 有歯28 有田郡有田川町下津野１８５−１ （金属総義歯）第 35号 徴収開始年月日：平成 6年 6月 1日 金属 その他金属 上顎 下顎 03:コバルト 160,000 160,000 04:チタン 210,000 210,000 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 保険外併用療養費医療機関名簿 平成27年 1月 1日 現在 歯科］ [ 医療機関番号 16,0030,1 有歯30 医 療 機 関 名 称 吉田歯科 平成27年 1月 5日作成 医療機関所在地 〒643-0855 有田郡有田川町上中島５１３ 病床数 17 頁 報告内容 金属床による総義歯の提供 （金属総義歯）第 39号 徴収開始年月日：平成 6年 6月 1日 金属 その他金属 上顎 下顎 01:白金 100,000 100,000 04:チタン 150,000 150,000 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------16,0037,6 湯田歯科医院 〒643-0032 金属床による総義歯の提供 有歯37 有田郡有田川町天満２８−１９ （金属総義歯）第 38号 徴収開始年月日：平成23年 9月 1日 金属 その他金属 上顎 下顎 コバルトクロム 150,000 150,000 04:チタン 200,000 200,000 02:金 300,000 300,000 齲蝕に罹患している患者の指導管理 （齲蝕管理）第 24号 徴収開始年月日：平成18年 7月 1日 継続管理種類 価格 01:フッ化物局所 2,000 02:小窩裂溝填塞 2,000 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------16,0038,4 濱口歯科医院 〒643-0071 金属床による総義歯の提供 有歯38 有田郡広川町広６７２−１ （金属総義歯）第 36号 徴収開始年月日：平成 8年 7月10日 金属 その他金属 上顎 下顎 04:チタン 300,000 300,000 Ｃｏ−Ｃｒ 200,000 200,000 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------16,0040,0 滝川歯科医院 〒643-0032 金属床による総義歯の提供 有歯40 有田郡有田川町天満５２２−４ （金属総義歯）第 33号 徴収開始年月日：平成 7年 4月 1日 金属 その他金属 上顎 下顎 03:コバルト 180,000 180,000 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------16,0041,8 大谷歯科 〒643-0004 金属床による総義歯の提供 有歯41 有田郡湯浅町湯浅１２９１−１９ （金属総義歯）第 29号 徴収開始年月日：平成 6年 6月 1日 金属 その他金属 上顎 下顎 03:コバルト 200,000 200,000 04:チタン 300,000 300,000 02:金 400,000 400,000 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------16,0045,9 いながきデンタルクリ〒643-0521 金属床による総義歯の提供 有歯45 ニック 有田郡有田川町清水３５２ー１ （金属総義歯）第 28号 徴収開始年月日：平成11年 6月 3日 金属 その他金属 上顎 下顎 03:コバルト 180,000 180,000 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------16,0051,7 上西歯科医院 〒643-0521 金属床による総義歯の提供 有歯51 有田郡有田川町清水２９７−１ （金属総義歯）第 264号 徴収開始年月日：平成25年11月10日 金属 その他金属 上顎 下顎 03:コバルト 150,000 150,000 04:チタン 300,000 300,000 02:金 500,000 500,000 保険外併用療養費医療機関名簿 平成27年 1月 1日 現在 歯科］ [ 医療機関番号 16,0052,5 有歯52 医 療 機 関 名 称 上西歯科粟生分院 平成27年 1月 5日作成 医療機関所在地 〒643-0366 有田郡有田川町粟生４６３−７ 病床数 18 頁 報告内容 金属床による総義歯の提供 （金属総義歯）第 265号 徴収開始年月日：平成25年11月10日 金属 その他金属 上顎 下顎 03:コバルト 150,000 150,000 04:チタン 300,000 300,000 02:金 500,000 500,000 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------16,0053,3 大橋歯科・矯正歯科 〒643-0004 金属床による総義歯の提供 有歯53 有田郡湯浅町湯浅１２６７ （金属総義歯）第 269号 徴収開始年月日：平成26年 8月 1日 金属 その他金属 上顎 下顎 02:金 250,000 200,000 03:コバルト 300,000 250,000 齲蝕に罹患している患者の指導管理 （齲蝕管理）第 72号 徴収開始年月日：平成26年 8月 1日 継続管理種類 価格 01:フッ化物局所 3,000 02:小窩裂溝填塞 1,000 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------16,1000,3 下出歯科診療所 〒643-0071 金属床による総義歯の提供 有歯1000 有田郡広川町広２９２番地の１ （金属総義歯）第 32号 徴収開始年月日：平成 6年 6月 1日 金属 その他金属 上顎 下顎 03:コバルト 200,000 150,000 04:チタン 300,000 250,000 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------17,0001,0 佐野歯科医院 〒649-6414 金属床による総義歯の提供 紀歯1 紀の川市打田４８０ （金属総義歯）第 8号 徴収開始年月日：平成 6年 6月 1日 金属 その他金属 上顎 下顎 03:コバルト 200,000 200,000 04:チタン 300,000 300,000 01:白金 500,000 500,000 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------17,0005,1 加山歯科医院 〒649-6417 金属床による総義歯の提供 紀歯5 紀の川市西大井波分９３−２ （金属総義歯）第 6号 徴収開始年月日：平成 6年 5月31日 金属 その他金属 上顎 下顎 03:コバルト 200,000 200,000 04:チタン 300,000 300,000 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------17,0006,9 佐野歯科医院 〒649-6445 金属床による総義歯の提供 紀歯6 紀の川市豊田８５ （金属総義歯）第 9号 徴収開始年月日：平成 6年 6月 1日 金属 その他金属 上顎 下顎 03:コバルト 200,000 200,000 04:チタン 300,000 300,000 01:白金 500,000 500,000 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 保険外併用療養費医療機関名簿 平成27年 1月 1日 現在 歯科］ [ 医療機関番号 17,0008,5 紀歯8 医 療 機 関 名 称 あい歯科医院 平成27年 1月 5日作成 医療機関所在地 〒649-6426 紀の川市下井阪４５５グリンビュ ー八王子１０３ 病床数 19 頁 報告内容 金属床による総義歯の提供 （金属総義歯）第 1号 徴収開始年月日：平成16年12月 1日 金属 その他金属 上顎 下顎 03:コバルト 150,000 150,000 齲蝕に罹患している患者の指導管理 （齲蝕管理）第 1号 徴収開始年月日：平成16年12月 1日 継続管理種類 価格 01:フッ化物局所 1,000 02:小窩裂溝填塞 1,000 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------17,0011,9 神野歯科 〒649-6531 金属床による総義歯の提供 紀歯11 紀の川市粉河１７２４ （金属総義歯）第 207号 徴収開始年月日：平成18年 7月 1日 金属 その他金属 上顎 下顎 03:コバルト 150,000 150,000 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------17,0013,5 谷口歯科医院 〒649-6631 金属床による総義歯の提供 紀歯13 紀の川市名手市場２５２−３ （金属総義歯）第 13号 徴収開始年月日：平成 7年10月17日 金属 その他金属 上顎 下顎 03:コバルト 150,000 150,000 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------17,0014,3 安村歯科医院 〒649-6631 金属床による総義歯の提供 紀歯14 紀の川市名手市場１６１−２ （金属総義歯）第 25号 徴収開始年月日：平成26年10月 1日 金属 その他金属 上顎 下顎 03:コバルト 200,000 230,000 04:チタン 300,000 350,000 02:金 450,000 500,000 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------17,0017,6 正司歯科クリニック 〒649-6124 金属床による総義歯の提供 紀歯17 紀の川市桃山町市場７１−３ （金属総義歯）第 10号 徴収開始年月日：平成 6年 6月 1日 金属 その他金属 上顎 下顎 03:コバルト 170,000 170,000 04:チタン 220,000 220,000 ＳＵＳ−３１６メッシュプレー 200,000 200,000 齲蝕に罹患している患者の指導管理 （齲蝕管理）第 25号 徴収開始年月日：平成18年 7月 1日 継続管理種類 価格 01:フッ化物局所 2,000 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 保険外併用療養費医療機関名簿 平成27年 1月 1日 現在 歯科］ [ 医療機関番号 17,0021,8 紀歯21 医 療 機 関 名 称 山本歯科矯正 平成27年 1月 5日作成 医療機関所在地 〒640-0402 紀の川市貴志川町北山３７９ 病床数 20 頁 報告内容 金属床による総義歯の提供 （金属総義歯）第 27号 徴収開始年月日：平成 6年 6月 1日 金属 その他金属 上顎 下顎 03:コバルト 200,000 200,000 04:チタン 300,000 300,000 02:金 500,000 500,000 齲蝕に罹患している患者の指導管理 （齲蝕管理）第 26号 徴収開始年月日：平成18年 7月 1日 継続管理種類 価格 01:フッ化物局所 3,000 02:小窩裂溝填塞 3,000 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------17,0022,6 崎山歯科医院 〒640-0401 金属床による総義歯の提供 紀歯22 紀の川市貴志川町丸栖３４−７ （金属総義歯）第 7号 徴収開始年月日：平成 6年 6月 1日 金属 その他金属 上顎 下顎 03:コバルト 200,000 200,000 04:チタン 300,000 300,000 02:金 500,000 500,000 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------17,0024,2 田原歯科 〒640-0411 齲蝕に罹患している患者の指導管理 紀歯24 紀の川市貴志川町前田８６−７ （齲蝕管理）第 27号 徴収開始年月日：平成18年 7月 1日 継続管理種類 価格 01:フッ化物局所 1,200 02:小窩裂溝填塞 1,200 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------17,0029,1 松本歯科医院 〒649-6112 金属床による総義歯の提供 紀歯29 紀の川市桃山町調月１６１ （金属総義歯）第 237号 徴収開始年月日：平成22年 6月20日 金属 その他金属 上顎 下顎 03:コバルト 150,000 150,000 齲蝕に罹患している患者の指導管理 （齲蝕管理）第 55号 徴収開始年月日：平成22年 7月20日 継続管理種類 価格 01:フッ化物局所 2,000 02:小窩裂溝填塞 1,000 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------17,1001,9 岡本歯科医院 〒649-6531 金属床による総義歯の提供 紀歯1001 紀の川市粉河３８９の７ （金属総義歯）第 3号 徴収開始年月日：平成 6年 6月 1日 金属 その他金属 上顎 下顎 02:金 350,000 350,000 04:チタン 200,000 220,000 03:コバルト 150,000 170,000 ＳＵＳ３１６メッシュプレート 170,000 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 保険外併用療養費医療機関名簿 平成27年 1月 1日 現在 歯科］ [ 医療機関番号 17,1003,5 紀歯1003 医 療 機 関 名 称 平成27年 1月 5日作成 医療機関所在地 医療法人 山中歯科医〒640-0413 院 紀の川市貴志川町神戸７８４番地 病床数 21 頁 報告内容 金属床による総義歯の提供 （金属総義歯）第 金属 4号 徴収開始年月日：平成13年 9月 3日 その他金属 上顎 下顎 ニッケルクロム 150,000 150,000 齲蝕に罹患している患者の指導管理 （齲蝕管理）第 2号 徴収開始年月日：平成18年 7月 1日 継続管理種類 価格 01:フッ化物局所 1,000 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------18,0001,8 西川歯科医院 〒649-6234 金属床による総義歯の提供 岩歯1 岩出市高瀬９９−２ （金属総義歯）第 15号 徴収開始年月日：平成23年12月15日 金属 その他金属 上顎 下顎 コバルトクロム 100,000 100,000 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------18,0003,4 水崎歯科医院 〒649-6226 金属床による総義歯の提供 岩歯3 岩出市宮６７番地の４ （金属総義歯）第 22号 徴収開始年月日：平成 6年 6月 1日 金属 その他金属 上顎 下顎 03:コバルト 170,000 170,000 04:チタン 250,000 250,000 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------18,0004,2 山中歯科医院 〒649-6227 金属床による総義歯の提供 岩歯4 岩出市清水３６３−１ （金属総義歯）第 26号 徴収開始年月日：平成 6年 4月 1日 金属 その他金属 上顎 下顎 03:コバルト 250,000 250,000 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------18,0005,9 滝川歯科 〒649-6205 金属床による総義歯の提供 岩歯5 岩出市森２７３ （金属総義歯）第 12号 徴収開始年月日：平成 6年 6月 1日 金属 その他金属 上顎 下顎 03:コバルト 150,000 150,000 04:チタン 250,000 250,000 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------18,0006,7 林歯科医院 〒649-6256 金属床による総義歯の提供 岩歯6 岩出市金池４０１号８番地 （金属総義歯）第 19号 徴収開始年月日：平成 6年 6月 6日 金属 その他金属 上顎 下顎 03:コバルト 150,000 150,000 04:チタン 200,000 200,000 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------18,0007,5 西野歯科医院 〒649-6219 金属床による総義歯の提供 岩歯7 岩出市北大池７８−７ （金属総義歯）第 16号 徴収開始年月日：平成 6年 6月 1日 金属 その他金属 上顎 下顎 03:コバルト 200,000 200,000 04:チタン 300,000 300,000 01:白金 500,000 500,000 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 保険外併用療養費医療機関名簿 平成27年 1月 1日 現在 歯科］ [ 医療機関番号 18,0008,3 岩歯8 医 療 機 関 名 称 岩崎歯科 平成27年 1月 5日作成 医療機関所在地 〒649-6231 岩出市川尻５６−３ 病床数 22 頁 報告内容 金属床による総義歯の提供 （金属総義歯）第 5号 徴収開始年月日：平成 6年 5月31日 金属 その他金属 上顎 下顎 03:コバルト 200,000 200,000 04:チタン 300,000 300,000 01:白金 400,000 400,000 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------18,0009,1 たかぎ歯科医院 〒649-6214 金属床による総義歯の提供 岩歯9 岩出市水栖１１−１０ （金属総義歯）第 11号 徴収開始年月日：平成 6年 6月 1日 金属 その他金属 上顎 下顎 03:コバルト 200,000 200,000 04:チタン 300,000 300,000 01:白金 500,000 500,000 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------18,0012,5 えのき歯科 〒649-6213 齲蝕に罹患している患者の指導管理 岩歯12 岩出市西国分５２９−４ （齲蝕管理）第 28号 徴収開始年月日：平成18年 7月 1日 継続管理種類 価格 01:フッ化物局所 1,000 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------18,0014,1 もりもと歯科 〒649-6217 金属床による総義歯の提供 岩歯14 岩出市山田４ー７ （金属総義歯）第 24号 徴収開始年月日：平成11年 5月 6日 金属 その他金属 上顎 下顎 03:コバルト 200,000 200,000 04:チタン 300,000 300,000 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------18,0015,8 みやもと歯科医院 〒649-6231 金属床による総義歯の提供 岩歯15 岩出市川尻２２９ー３リベルテ順 （金属総義歯）第 23号 徴収開始年月日：平成11年11月 1日 １Ｆ 金属 その他金属 上顎 下顎 03:コバルト 300,000 300,000 04:チタン 400,000 400,000 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------18,0017,4 中嶋歯科医院 〒649-6223 金属床による総義歯の提供 岩歯17 岩出市高塚２２５ （金属総義歯）第 212号 徴収開始年月日：平成18年 7月 1日 金属 その他金属 上顎 下顎 03:コバルト 180,000 180,000 齲蝕に罹患している患者の指導管理 （齲蝕管理）第 29号 徴収開始年月日：平成18年 7月 1日 継続管理種類 価格 01:フッ化物局所 2,000 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------18,0018,2 はたなか歯科クリニッ〒649-6227 金属床による総義歯の提供 岩歯18 ク 岩出市清水３５４−１ （金属総義歯）第 18号 徴収開始年月日：平成18年 8月22日 金属 その他金属 上顎 下顎 03:コバルト 200,000 200,000 04:チタン 300,000 300,000 02:金 400,000 400,000 保険外併用療養費医療機関名簿 平成27年 1月 1日 現在 歯科］ [ 医療機関番号 18,0020,8 岩歯20 医 療 機 関 名 称 吉田歯科クリニック 平成27年 1月 5日作成 医療機関所在地 〒649-6202 岩出市根来１６０−１ 病床数 23 頁 報告内容 金属床による総義歯の提供 （金属総義歯）第 227号 金属 04:チタン 徴収開始年月日：平成20年 7月 1日 上顎 下顎 250,000 250,000 コバルトクロム 150,000 150,000 齲蝕に罹患している患者の指導管理 （齲蝕管理）第 48号 徴収開始年月日：平成20年 7月 1日 継続管理種類 価格 01:フッ化物局所 1,500 02:小窩裂溝填塞 500 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------18,1002,5 西歯科医院 〒649-6244 金属床による総義歯の提供 岩歯1002 岩出市畑毛２７４番地９ （金属総義歯）第 205号 徴収開始年月日：平成18年 7月 1日 金属 その他金属 上顎 下顎 03:コバルト 150,000 150,000 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------18,1003,3 井関歯科医院 〒649-6227 金属床による総義歯の提供 岩歯1003 岩出市清水３２６番地の４ （金属総義歯）第 2号 徴収開始年月日：平成23年 6月19日 金属 その他金属 上顎 下顎 コバルトクロム 150,000 150,000 齲蝕に罹患している患者の指導管理 （齲蝕管理）第 66号 徴収開始年月日：平成23年 6月19日 継続管理種類 価格 01:フッ化物局所 3,000 02:小窩裂溝填塞 3,000 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------18,1004,1 医療法人米永会やま歯〒649-6258 金属床による総義歯の提供 岩歯1004 科診療所 岩出市山５９４番２号シャルマン （金属総義歯）第 259号 徴収開始年月日：平成25年 5月13日 Ｆ１階 金属 その他金属 上顎 下顎 02:金 250,000 250,000 04:チタン 150,000 150,000 03:コバルト 90,000 90,000 04:チタン 150,000 150,000 齲蝕に罹患している患者の指導管理 （齲蝕管理）第 68号 徴収開始年月日：平成25年 5月13日 継続管理種類 価格 01:フッ化物局所 2,000 02:小窩裂溝填塞 2,000 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------20,0015,4 瀬見歯科医院 〒644-0002 金属床による総義歯の提供 御歯15 御坊市薗５３１ （金属総義歯）第 115号 徴収開始年月日：平成 6年 6月29日 金属 その他金属 上顎 下顎 03:コバルト 160,000 150,000 04:チタン 200,000 180,000 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------その他金属 保険外併用療養費医療機関名簿 平成27年 1月 1日 現在 歯科］ [ 医療機関番号 20,0026,1 御歯26 医 療 機 関 名 称 笹野歯科医院 平成27年 1月 5日作成 医療機関所在地 〒644-0002 御坊市薗字大町２８９−１ 病床数 24 頁 報告内容 金属床による総義歯の提供 （金属総義歯）第 114号 徴収開始年月日：平成 6年 9月 1日 金属 その他金属 上顎 下顎 03:コバルト 150,000 150,000 04:チタン 200,000 200,000 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------20,0029,5 五木田歯科医院 〒644-0003 齲蝕に罹患している患者の指導管理 御歯29 御坊市島１６７−２ （齲蝕管理）第 30号 徴収開始年月日：平成18年 7月 1日 継続管理種類 価格 01:フッ化物局所 2,000 02:小窩裂溝填塞 500 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------20,0030,3 松洋会 御坊歯科 〒644-0012 金属床による総義歯の提供 御歯30 御坊市湯川町小松原５３３−４ （金属総義歯）第 226号 徴収開始年月日：平成20年 3月20日 金属 その他金属 上顎 下顎 コバルトクロム 300,000 300,000 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------20,0032,9 谷田歯科医院 〒644-0012 金属床による総義歯の提供 御歯32 御坊市湯川町小松原５４８番地の （金属総義歯）第 116号 徴収開始年月日：平成 6年 6月 1日 １ 金属 その他金属 上顎 下顎 03:コバルト 180,000 180,000 04:チタン 260,000 260,000 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------20,0035,2 玉置歯科医院 〒644-0005 金属床による総義歯の提供 御歯35 御坊市名屋町三丁目２番地の１６ （金属総義歯）第 117号 徴収開始年月日：平成 6年 6月17日 金属 その他金属 上顎 下顎 03:コバルト 200,000 230,000 04:チタン 350,000 390,000 02:金 500,000 500,000 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------20,0037,8 藤田歯科診療所 〒644-0011 金属床による総義歯の提供 御歯37 御坊市湯川町財部８３５−４ （金属総義歯）第 120号 徴収開始年月日：平成12年 7月19日 金属 その他金属 上顎 下顎 Ｃｏ−Ｃｒ合金床 299,500 299,500 04:チタン 399,500 399,500 02:金 355,000 355,000 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------20,0038,6 よしだ歯科クリニック〒649-1342 齲蝕に罹患している患者の指導管理 御歯38 御坊市藤田町吉田９４９−６ （齲蝕管理）第 31号 徴収開始年月日：平成18年 7月 1日 継続管理種類 価格 01:フッ化物局所 1,000 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 保険外併用療養費医療機関名簿 平成27年 1月 1日 現在 歯科］ [ 医療機関番号 20,1001,3 御歯1001 医 療 機 関 名 称 野尻歯科 平成27年 1月 5日作成 医療機関所在地 〒644-0002 御坊市薗字松原田３５０番地の４ 病床数 25 頁 報告内容 金属床による総義歯の提供 （金属総義歯）第 111号 徴収開始年月日：平成 6年 6月 1日 金属 その他金属 上顎 下顎 03:コバルト 200,000 200,000 04:チタン 250,000 250,000 02:金 300,000 300,000 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------20,1002,1 くりもと歯科医院 〒644-0011 金属床による総義歯の提供 御歯1002 御坊市湯川町財部６４１−２４ （金属総義歯）第 113号 徴収開始年月日：平成16年 1月 1日 金属 その他金属 上顎 下顎 03:コバルト 200,000 200,000 齲蝕に罹患している患者の指導管理 （齲蝕管理）第 32号 徴収開始年月日：平成26年 2月28日 継続管理種類 価格 01:フッ化物局所 1,000 02:小窩裂溝填塞 4,000 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------20,1003,9 木村歯科医院 〒644-0002 金属床による総義歯の提供 御歯1003 御坊市薗５０８ （金属総義歯）第 112号 徴収開始年月日：平成25年 4月 1日 金属 その他金属 上顎 下顎 03:コバルト 200,000 200,000 04:チタン 250,000 250,000 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------21,0034,3 小池歯科診療所 〒649-1527 金属床による総義歯の提供 日歯34 日高郡印南町島田９８９ （金属総義歯）第 213号 徴収開始年月日：平成18年 7月 1日 金属 その他金属 上顎 下顎 03:コバルト 250,000 250,000 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------21,0036,8 芝歯科医院 〒649-1534 金属床による総義歯の提供 日歯36 日高郡印南町印南１７３９ （金属総義歯）第 127号 徴収開始年月日：平成22年 4月 1日 金属 その他金属 上顎 下顎 コバルトクロム床 150,000 150,000 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------21,0037,6 上野山歯科医院 〒649-1213 金属床による総義歯の提供 日歯37 日高郡日高町高家７６８−５ （金属総義歯）第 122号 徴収開始年月日：平成 6年 6月 1日 金属 その他金属 上顎 下顎 03:コバルト 150,000 160,000 01:白金 500,000 500,000 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------21,0041,8 柏木歯科医院 〒649-1323 金属床による総義歯の提供 日歯41 日高郡日高川町小熊２５１２−４ （金属総義歯）第 125号 徴収開始年月日：平成 6年 6月 1日 金属 その他金属 上顎 下顎 03:コバルト 150,000 150,000 04:チタン 300,000 300,000 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 保険外併用療養費医療機関名簿 平成27年 1月 1日 現在 歯科］ [ 医療機関番号 21,0042,6 日歯42 医 療 機 関 名 称 田井歯科医院 平成27年 1月 5日作成 医療機関所在地 〒649-1104 日高郡由良町江ノ駒３８８−１ 病床数 26 頁 報告内容 金属床による総義歯の提供 （金属総義歯）第 128号 徴収開始年月日：平成 6年 6月 1日 金属 その他金属 上顎 下顎 04:チタン 200,000 200,000 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------21,0045,9 堅田歯科医院 〒645-0002 金属床による総義歯の提供 日歯45 日高郡みなべ町芝５０６−５ （金属総義歯）第 126号 徴収開始年月日：平成 6年 6月 1日 金属 その他金属 上顎 下顎 Ｃｏ−Ｃｒ合金床 100,000 120,000 02:金 300,000 350,000 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------21,0046,7 ひらさ歯科医院 〒649-1111 金属床による総義歯の提供 日歯46 日高郡由良町里４０７−２ （金属総義歯）第 130号 徴収開始年月日：平成23年 3月 1日 金属 その他金属 上顎 下顎 コバルトクロム合金 180,000 180,000 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------21,0047,5 ヒロセ歯科医院 〒645-0011 金属床による総義歯の提供 日歯47 日高郡みなべ町気佐藤３９５−６ （金属総義歯）第 132号 徴収開始年月日：平成 6年 6月 1日 金属 その他金属 上顎 下顎 Ｃｏ−Ｃｒ 150,000 200,000 １２％Ｐｄ 200,000 250,000 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------21,0048,3 南歯科医院 〒645-0002 金属床による総義歯の提供 日歯48 日高郡みなべ町芝４４６ （金属総義歯）第 134号 徴収開始年月日：平成 6年 6月 1日 金属 その他金属 上顎 下顎 03:コバルト 170,000 170,000 04:チタン 220,000 220,000 01:白金 340,000 340,000 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------21,0051,7 岡本歯科医院 〒649-1213 金属床による総義歯の提供 日歯51 日高郡日高町高家６４２−３ （金属総義歯）第 124号 徴収開始年月日：平成 6年 7月 8日 金属 その他金属 上顎 下顎 03:コバルト 170,000 170,000 04:チタン 230,000 230,000 02:金 350,000 350,000 01:白金 350,000 350,000 齲蝕に罹患している患者の指導管理 （齲蝕管理）第 33号 徴収開始年月日：平成18年 7月 1日 継続管理種類 価格 01:フッ化物局所 2,000 02:小窩裂溝填塞 2,000 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 保険外併用療養費医療機関名簿 平成27年 1月 1日 現在 歯科］ [ 医療機関番号 21,0053,3 日歯53 医 療 機 関 名 称 平林歯科医院 平成27年 1月 5日作成 医療機関所在地 〒649-1111 日高郡由良町里２２２−１ 病床数 27 頁 報告内容 金属床による総義歯の提供 （金属総義歯）第 131号 徴収開始年月日：平成 8年12月 1日 金属 その他金属 上顎 下顎 03:コバルト 120,000 140,000 04:チタン 150,000 180,000 02:金 300,000 300,000 01:白金 350,000 350,000 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------21,0060,8 なかの歯科医院 〒649-1534 金属床による総義歯の提供 日歯60 日高郡印南町印南２２７２−１ （金属総義歯）第 253号 徴収開始年月日：平成23年 4月 1日 金属 その他金属 上顎 下顎 03:コバルト 200,000 200,000 04:チタン 300,000 300,000 齲蝕に罹患している患者の指導管理 （齲蝕管理）第 63号 徴収開始年月日：平成23年 4月 1日 継続管理種類 価格 01:フッ化物局所 2,000 02:小窩裂溝填塞 1,200 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------22,0040,8 眞砂歯科医院 〒646-0025 金属床による総義歯の提供 田歯40 田辺市神子浜１丁目２２−１７ （金属総義歯）第 186号 徴収開始年月日：平成 6年 6月 1日 金属 その他金属 上顎 下顎 03:コバルト 150,000 150,000 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------22,0041,6 須川歯科医院 〒646-0031 金属床による総義歯の提供 田歯41 田辺市湊９６０番地 （金属総義歯）第 173号 徴収開始年月日：平成 6年 6月 1日 金属 その他金属 上顎 下顎 03:コバルト 100,000 100,000 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------22,0043,2 田中歯科医院 〒646-0031 金属床による総義歯の提供 田歯43 田辺市湊９６７−５ （金属総義歯）第 176号 徴収開始年月日：平成 6年 6月 1日 金属 その他金属 上顎 下顎 03:コバルト 200,000 200,000 01:白金 300,000 300,000 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------22,0044,0 原歯科診療所 〒646-0044 金属床による総義歯の提供 田歯44 田辺市福路町５２ （金属総義歯）第 183号 徴収開始年月日：平成24年 1月10日 金属 その他金属 上顎 下顎 コバルトクロム 100,000 100,000 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------22,0048,1 竹原歯科医院 〒646-0022 金属床による総義歯の提供 田歯48 田辺市東山１丁目１８番１０号 （金属総義歯）第 175号 徴収開始年月日：平成 8年 9月27日 金属 その他金属 上顎 下顎 03:コバルト 110,000 110,000 01:白金 100,000 100,000 04:チタン 100,000 100,000 保険外併用療養費医療機関名簿 平成27年 1月 1日 現在 歯科］ [ 医療機関番号 22,0050,7 田歯50 医 療 機 関 名 称 山根歯科医院 平成27年 1月 5日作成 医療機関所在地 〒646-0022 田辺市東山１丁目１６−３ 病床数 28 頁 報告内容 金属床による総義歯の提供 （金属総義歯）第 188号 徴収開始年月日：平成 6年 6月 1日 金属 その他金属 上顎 下顎 03:コバルト 150,000 150,000 04:チタン 300,000 300,000 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------22,0053,1 谷本歯科クリニック 〒646-0031 金属床による総義歯の提供 田歯53 田辺市湊９９８の２ （金属総義歯）第 178号 徴収開始年月日：平成26年 4月 1日 金属 その他金属 上顎 下顎 03:コバルト 200,000 200,000 04:チタン 250,000 250,000 01:白金 450,000 450,000 02:金 450,000 450,000 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------22,0064,8 田辺歯科 〒646-0033 金属床による総義歯の提供 田歯64 田辺市新屋敷町６２−２ （金属総義歯）第 177号 徴収開始年月日：平成 6年 6月 1日 金属 その他金属 上顎 下顎 Ｃｏ−Ｃｒ床 200,000 200,000 04:チタン 300,000 300,000 02:金 400,000 400,000 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------22,0065,5 岩上歯科医院 〒646-0021 金属床による総義歯の提供 田歯65 田辺市あけぼの４４−１７ （金属総義歯）第 168号 徴収開始年月日：平成 6年 6月 1日 金属 その他金属 上顎 下顎 03:コバルト 150,000 150,000 04:チタン 250,000 250,000 02:金 350,000 350,000 齲蝕に罹患している患者の指導管理 （齲蝕管理）第 34号 徴収開始年月日：平成18年 7月 1日 継続管理種類 価格 01:フッ化物局所 1,000 02:小窩裂溝填塞 1,500 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------22,0066,3 安田歯科医院 〒646-0061 金属床による総義歯の提供 田歯66 田辺市上の山２丁目１９−７ （金属総義歯）第 187号 徴収開始年月日：平成 6年 6月 1日 金属 その他金属 上顎 下顎 03:コバルト 180,000 180,000 04:チタン 250,000 250,000 01:白金 400,000 400,000 02:金 400,000 400,000 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------22,0067,1 横田歯科医院 〒646-0011 金属床による総義歯の提供 田歯67 田辺市新庄町４５２−１ （金属総義歯）第 189号 徴収開始年月日：平成 6年 6月 1日 金属 その他金属 上顎 下顎 03:コバルト 170,000 170,000 04:チタン 250,000 250,000 保険外併用療養費医療機関名簿 平成27年 1月 1日 現在 歯科］ [ 医療機関番号 22,0070,5 田歯70 医 療 機 関 名 称 西出歯科医院 平成27年 1月 5日作成 医療機関所在地 〒646-0027 田辺市朝日ケ丘１６−１２ 病床数 29 頁 報告内容 金属床による総義歯の提供 （金属総義歯）第 182号 徴収開始年月日：平成 6年 6月 1日 金属 その他金属 上顎 下顎 03:コバルト 210,000 210,000 04:チタン 257,500 257,500 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------22,0073,9 なにわ歯科医院 〒646-0005 金属床による総義歯の提供 田歯73 田辺市秋津町西八丁１７９の３ （金属総義歯）第 181号 徴収開始年月日：平成 6年 6月 1日 金属 その他金属 上顎 下顎 03:コバルト 180,000 180,000 04:チタン 350,000 350,000 01:白金 300,000 300,000 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------22,0076,2 おか歯科医院 〒646-0003 金属床による総義歯の提供 田歯76 田辺市中万呂９１−１ （金属総義歯）第 171号 徴収開始年月日：平成16年 8月 1日 金属 その他金属 上顎 下顎 03:コバルト 180,000 180,000 04:チタン 250,000 250,000 02:金 330,000 330,000 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------22,0081,2 龍神村歯科診療所 〒645-0416 金属床による総義歯の提供 田歯81 田辺市龍神村安井２７４ （金属総義歯）第 133号 徴収開始年月日：平成 6年 6月 1日 金属 その他金属 上顎 下顎 03:コバルト 250,000 200,000 04:チタン 350,000 300,000 02:金 450,000 400,000 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------22,0082,0 田中歯科医院 〒646-1421 金属床による総義歯の提供 田歯82 田辺市中辺路町栗栖川１４２−５ （金属総義歯）第 201号 徴収開始年月日：平成16年 4月 1日 金属 その他金属 上顎 下顎 03:コバルト 200,000 200,000 04:チタン 250,000 250,000 02:金 300,000 300,000 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------22,0085,3 玉置歯科医院 〒647-1743 金属床による総義歯の提供 田歯85 田辺市本宮町伏拝９６７−６ （金属総義歯）第 51号 徴収開始年月日：平成 6年 6月 1日 金属 その他金属 上顎 下顎 03:コバルト 150,000 170,000 04:チタン 200,000 220,000 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 保険外併用療養費医療機関名簿 平成27年 1月 1日 現在 歯科］ [ 医療機関番号 22,0088,7 田歯88 医 療 機 関 名 称 平成27年 1月 5日作成 医療機関所在地 まさご歯科口腔外科ク〒646-0042 リニック 田辺市南新町２１５ 病床数 30 頁 報告内容 金属床による総義歯の提供 （金属総義歯）第 217号 徴収開始年月日：平成19年 4月 3日 金属 その他金属 上顎 下顎 04:チタン 300,000 300,000 03:コバルト 180,000 180,000 齲蝕に罹患している患者の指導管理 （齲蝕管理）第 43号 徴収開始年月日：平成19年 4月 3日 継続管理種類 価格 01:フッ化物局所 2,500 02:小窩裂溝填塞 2,000 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------22,1001,9 初山歯科医院 〒646-0014 金属床による総義歯の提供 田歯1001 田辺市新万２０番６号 （金属総義歯）第 163号 徴収開始年月日：平成 6年 6月 1日 金属 その他金属 上顎 下顎 03:コバルト 150,000 150,000 04:チタン 250,000 250,000 02:金 350,000 350,000 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------22,1002,7 丸山歯科医院 〒646-0036 金属床による総義歯の提供 田歯1002 田辺市上屋敷三丁目１２番６号 （金属総義歯）第 166号 徴収開始年月日：平成 6年 6月 1日 金属 その他金属 上顎 下顎 03:コバルト 150,000 150,000 04:チタン 200,000 200,000 02:金 300,000 300,000 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------22,1003,5 月森歯科医院 〒646-0062 金属床による総義歯の提供 田歯1003 田辺市明洋二丁目２１−５ （金属総義歯）第 164号 徴収開始年月日：平成 6年 6月 1日 金属 その他金属 上顎 下顎 03:コバルト 150,000 150,000 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------22,1004,3 堀歯科クリニック 〒646-0022 金属床による総義歯の提供 田歯1004 田辺市東山１丁目４番３号 （金属総義歯）第 184号 徴収開始年月日：平成 6年 6月 1日 金属 その他金属 上顎 下顎 03:コバルト 180,000 180,000 04:チタン 250,000 250,000 01:白金 300,000 300,000 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------22,1006,8 矢田歯科医院 〒646-0028 金属床による総義歯の提供 田歯1006 田辺市高雄三丁目９番１６号 （金属総義歯）第 162号 徴収開始年月日：平成26年 1月 1日 金属 その他金属 上顎 下顎 04:チタン 250,000 250,000 03:コバルト 150,000 150,000 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 保険外併用療養費医療機関名簿 平成27年 1月 1日 現在 歯科］ [ 医療機関番号 22,1007,6 田歯1007 医 療 機 関 名 称 稲成歯科医院 平成27年 1月 5日作成 医療機関所在地 〒646-0051 田辺市稲成町２８５６ー３ 病床数 31 頁 報告内容 金属床による総義歯の提供 （金属総義歯）第 161号 徴収開始年月日：平成 8年 3月 1日 金属 その他金属 上顎 下顎 03:コバルト 170,000 170,000 04:チタン 220,000 220,000 02:金 320,000 320,000 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------22,1008,4 村歯科医院 〒646-0031 金属床による総義歯の提供 田歯1008 田辺市湊１５８０−４ （金属総義歯）第 165号 徴収開始年月日：平成25年 6月 1日 金属 その他金属 上顎 下顎 03:コバルト 210,000 210,000 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------22,1010,0 榎本デンタルクリニッ〒646-0005 金属床による総義歯の提供 田歯1010 ク 田辺市秋津町２１５−８ （金属総義歯）第 170号 徴収開始年月日：平成11年 2月 1日 金属 その他金属 上顎 下顎 02:金 500,000 500,000 チタン（メッキ） 250,000 250,000 04:チタン 200,000 200,000 03:コバルト 150,000 150,000 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------22,1011,8 湯川歯科診療所 〒646-0032 金属床による総義歯の提供 田歯1011 田辺市下屋敷町２−２ （金属総義歯）第 167号 徴収開始年月日：平成11年 2月 1日 金属 その他金属 上顎 下顎 03:コバルト 150,000 150,000 齲蝕に罹患している患者の指導管理 （齲蝕管理）第 35号 徴収開始年月日：平成18年 7月 1日 継続管理種類 価格 01:フッ化物局所 1,000 02:小窩裂溝填塞 1,500 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------22,1013,4 まどかデンタルクリニ〒646-0015 金属床による総義歯の提供 田歯1013 ック 田辺市たきない町１０番３４号 （金属総義歯）第 248号 徴収開始年月日：平成26年 4月 1日 金属 その他金属 上顎 下顎 コバルトクロム合金 162,000 162,000 齲蝕に罹患している患者の指導管理 （齲蝕管理）第 59号 徴収開始年月日：平成23年 2月 1日 継続管理種類 価格 01:フッ化物局所 2,100 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------23,0005,9 大西歯科医院 〒647-0015 金属床による総義歯の提供 新歯5 新宮市千穂２−４−１４ （金属総義歯）第 62号 徴収開始年月日：平成 6年 6月 1日 金属 その他金属 上顎 下顎 03:コバルト 80,000 70,000 04:チタン 100,000 100,000 02:金 180,000 150,000 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 保険外併用療養費医療機関名簿 平成27年 1月 1日 現在 歯科］ [ 医療機関番号 23,0030,7 新歯30 医 療 機 関 名 称 小倉歯科診療所 平成27年 1月 5日作成 医療機関所在地 〒647-0011 新宮市下本町２の４の２ 病床数 32 頁 報告内容 金属床による総義歯の提供 （金属総義歯）第 64号 徴収開始年月日：平成 6年 6月 1日 金属 その他金属 上顎 下顎 01:白金 400,000 350,000 04:チタン 350,000 300,000 03:コバルト 250,000 250,000 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------23,0042,2 市川歯科医院 〒647-0043 金属床による総義歯の提供 新歯42 新宮市緑ケ丘３−３−２９尾崎ビ （金属総義歯）第 61号 徴収開始年月日：平成 6年 6月 1日 ル４階 金属 その他金属 上顎 下顎 03:コバルト 150,000 150,000 04:チタン 200,000 200,000 01:白金 300,000 300,000 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------23,0047,1 西村歯科医院 〒647-0044 金属床による総義歯の提供 新歯47 新宮市神倉２丁目７番２６号 （金属総義歯）第 72号 徴収開始年月日：平成 6年 6月 1日 金属 その他金属 上顎 下顎 03:コバルト 150,000 150,000 04:チタン 260,000 260,000 04:チタン 200,000 200,000 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------23,0049,7 花尻歯科医院 〒647-0003 金属床による総義歯の提供 新歯49 新宮市上本町２丁目２番地の２ （金属総義歯）第 73号 徴収開始年月日：平成 6年 6月 1日 金属 その他金属 上顎 下顎 03:コバルト 150,000 150,000 04:チタン 200,000 200,000 02:金 400,000 400,000 01:白金 500,000 500,000 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------23,0051,3 船戸歯科医院 〒647-0011 金属床による総義歯の提供 新歯51 新宮市下本町８００３番地 （金属総義歯）第 76号 徴収開始年月日：平成 6年 6月 1日 金属 その他金属 上顎 下顎 03:コバルト 200,000 200,000 04:チタン 250,000 250,000 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------23,0054,7 浜口歯科医院 〒647-0034 金属床による総義歯の提供 新歯54 新宮市丸山４５９６−４ （金属総義歯）第 74号 徴収開始年月日：平成 6年 6月 1日 金属 その他金属 上顎 下顎 03:コバルト 150,000 180,000 04:チタン 200,000 220,000 02:金 400,000 400,000 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------23,0055,4 川島歯科医院 〒647-0044 金属床による総義歯の提供 新歯55 新宮市神倉３丁目１−３７号 （金属総義歯）第 66号 徴収開始年月日：平成 6年 6月 1日 金属 その他金属 上顎 下顎 03:コバルト 250,000 250,000 04:チタン 350,000 350,000 保険外併用療養費医療機関名簿 平成27年 1月 1日 現在 歯科］ [ 医療機関番号 23,0057,0 新歯57 医 療 機 関 名 称 小林歯科室 平成27年 1月 5日作成 医療機関所在地 〒647-0042 新宮市下田１丁目４番地７号 病床数 33 頁 報告内容 金属床による総義歯の提供 （金属総義歯）第 68号 徴収開始年月日：平成 6年 6月 1日 金属 その他金属 上顎 下顎 03:コバルト 150,000 150,000 04:チタン 350,000 350,000 02:金 400,000 400,000 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------23,0058,8 向井歯科医院 〒647-0061 金属床による総義歯の提供 新歯58 新宮市三輪崎三丁目７番地１号 （金属総義歯）第 77号 徴収開始年月日：平成 6年 6月 1日 金属 その他金属 上顎 下顎 03:コバルト 200,000 200,000 04:チタン 300,000 300,000 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------23,0059,6 岡本歯科 〒647-0043 金属床による総義歯の提供 新歯59 新宮市緑ケ丘１−８−１６ （金属総義歯）第 63号 徴収開始年月日：平成 6年 6月 1日 金属 その他金属 上顎 下顎 03:コバルト 150,000 170,000 02:金 400,000 450,000 04:チタン 200,000 220,000 トルティッシュ床 270,000 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------23,0061,2 いけじ歯科医院 〒647-0044 金属床による総義歯の提供 新歯61 新宮市神倉一丁目７番１２号 （金属総義歯）第 60号 徴収開始年月日：平成 6年 6月 1日 金属 その他金属 上顎 下顎 03:コバルト 200,000 200,000 04:チタン 350,000 350,000 01:白金 500,000 500,000 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------23,0062,0 すがわ歯科医院 〒647-0031 金属床による総義歯の提供 新歯62 新宮市田鶴原町一丁目２番２２ （金属総義歯）第 71号 徴収開始年月日：平成 6年 6月 1日 金属 その他金属 上顎 下顎 03:コバルト 200,000 200,000 04:チタン 300,000 300,000 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------23,0063,8 福辻歯科医院 〒647-0020 金属床による総義歯の提供 新歯63 新宮市徐福一丁目１番１２号 （金属総義歯）第 75号 徴収開始年月日：平成 6年 6月 1日 金属 その他金属 上顎 下顎 03:コバルト 130,000 130,000 04:チタン 200,000 200,000 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------23,0067,9 飯田歯科医院 〒647-0061 金属床による総義歯の提供 新歯67 新宮市三輪崎１１２９−３ （金属総義歯）第 59号 徴収開始年月日：平成 6年 6月 1日 金属 その他金属 上顎 下顎 03:コバルト 150,000 170,000 04:チタン 200,000 230,000 02:金 300,000 350,000 保険外併用療養費医療機関名簿 平成27年 1月 1日 現在 歯科］ [ 医療機関番号 23,0068,7 新歯68 医 療 機 関 名 称 山本歯科医院 平成27年 1月 5日作成 医療機関所在地 〒647-0061 新宮市三輪崎３丁目２番４号 病床数 34 頁 報告内容 金属床による総義歯の提供 （金属総義歯）第 80号 徴収開始年月日：平成 6年 6月 1日 金属 その他金属 上顎 下顎 03:コバルト 150,000 150,000 04:チタン 200,000 200,000 02:金 300,000 300,000 01:白金 350,000 350,000 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------23,0070,3 亀屋ビル歯科 〒647-0016 金属床による総義歯の提供 新歯70 新宮市谷王子町４５６−１亀屋ビ （金属総義歯）第 65号 徴収開始年月日：平成11年 2月10日 ル２Ｆ 金属 その他金属 上顎 下顎 03:コバルト 170,000 200,000 04:チタン 250,000 300,000 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------23,0072,9 しんぐう歯科 〒647-0015 金属床による総義歯の提供 新歯72 新宮市千穂２−３−１７ （金属総義歯）第 208号 徴収開始年月日：平成18年 7月 1日 金属 その他金属 上顎 下顎 04:チタン 300,000 300,000 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------23,0073,7 さかぐち歯科医院 〒647-0061 金属床による総義歯の提供 新歯73 新宮市三輪崎１２３６−６ （金属総義歯）第 69号 徴収開始年月日：平成15年 6月 2日 金属 その他金属 上顎 下顎 03:コバルト 180,000 180,000 04:チタン 250,000 250,000 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------23,0076,0 谷地歯科クリニック 〒647-0081 金属床による総義歯の提供 新歯76 新宮市新宮字馬町５５４番１大橋 （金属総義歯）第 220号 徴収開始年月日：平成19年 6月11日 通りＴビル２Ｆ 金属 その他金属 上顎 下顎 04:チタン 150,000 150,000 ニッケルコバルト 100,000 100,000 齲蝕に罹患している患者の指導管理 （齲蝕管理）第 46号 徴収開始年月日：平成19年 6月11日 継続管理種類 価格 01:フッ化物局所 1,545 02:小窩裂溝填塞 1,050 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------23,0078,6 ささや歯科医院 〒647-0052 金属床による総義歯の提供 新歯78 新宮市橋本２−１−６ （金属総義歯）第 225号 徴収開始年月日：平成19年 9月 1日 金属 その他金属 上顎 下顎 04:チタン 200,000 200,000 コバルト・クロム合金床 170,000 170,000 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 保険外併用療養費医療機関名簿 平成27年 1月 1日 現在 歯科］ [ 医療機関番号 23,0079,4 新歯79 医 療 機 関 名 称 東歯科医院 平成27年 1月 5日作成 医療機関所在地 〒647-0021 新宮市池田３丁目１番１６号 病床数 35 頁 報告内容 金属床による総義歯の提供 （金属総義歯）第 241号 金属 徴収開始年月日：平成22年 9月 1日 その他金属 上顎 下顎 白金加金 500,000 500,000 金合金 480,000 450,000 コバルトクロム合金 160,000 160,000 チタン合金 180,000 190,000 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------24,0039,6 ソノ歯科医院 〒649-2621 金属床による総義歯の提供 西歯39 西牟婁郡すさみ町周参見４３０８ （金属総義歯）第 200号 徴収開始年月日：平成 6年 6月 1日 金属 その他金属 上顎 下顎 03:コバルト 180,000 180,000 04:チタン 250,000 250,000 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------24,0049,5 堅田歯科医院 〒649-2201 金属床による総義歯の提供 西歯49 西牟婁郡白浜町堅田２０５１−１ （金属総義歯）第 196号 徴収開始年月日：平成 6年 6月 1日 金属 その他金属 上顎 下顎 03:コバルト 150,000 150,000 04:チタン 250,000 250,000 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------24,0051,1 愛須歯科医院 〒649-2511 金属床による総義歯の提供 西歯51 西牟婁郡白浜町日置２０５８−９ （金属総義歯）第 190号 徴収開始年月日：平成 6年 4月 1日 金属 その他金属 上顎 下顎 03:コバルト 200,000 200,000 04:チタン 250,000 250,000 01:白金 300,000 300,000 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------24,0053,7 上野歯科医院 〒649-2201 金属床による総義歯の提供 西歯53 西牟婁郡白浜町堅田２０１９−５ （金属総義歯）第 193号 徴収開始年月日：平成 6年 6月 1日 金属 その他金属 上顎 下顎 03:コバルト 150,000 150,000 04:チタン 200,000 200,000 02:金 300,000 300,000 齲蝕に罹患している患者の指導管理 （齲蝕管理）第 36号 徴収開始年月日：平成18年 7月 1日 継続管理種類 価格 01:フッ化物局所 2,000 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------24,0055,2 大江歯科 〒649-2105 金属床による総義歯の提供 西歯55 西牟婁郡上富田町朝来１３６４− （金属総義歯）第 195号 徴収開始年月日：平成 6年 6月 1日 ８ 金属 その他金属 上顎 下顎 03:コバルト 150,000 150,000 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------24,0057,8 朝枝歯科医院 〒649-2211 金属床による総義歯の提供 西歯57 西牟婁郡白浜町１３３５−５３ （金属総義歯）第 191号 徴収開始年月日：平成 6年 6月 1日 金属 その他金属 上顎 下顎 03:コバルト 180,000 180,000 保険外併用療養費医療機関名簿 平成27年 1月 1日 現在 歯科］ [ 医療機関番号 24,0058,6 西歯58 医 療 機 関 名 称 南歯科医院 平成27年 1月 5日作成 医療機関所在地 〒649-2105 西牟婁郡上富田町朝来字坊垣内１ ３７−５ 病床数 36 頁 報告内容 金属床による総義歯の提供 （金属総義歯）第 203号 徴収開始年月日：平成 6年 6月 1日 金属 その他金属 上顎 下顎 03:コバルト 100,000 150,000 04:チタン 200,000 200,000 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------24,0059,4 江住歯科診療所 〒649-3142 金属床による総義歯の提供 西歯59 西牟婁郡すさみ町江住９４１−８ （金属総義歯）第 194号 徴収開始年月日：平成 6年 8月 1日 金属 その他金属 上顎 下顎 03:コバルト 170,000 170,000 04:チタン 250,000 250,000 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------24,0062,8 小田歯科医院 〒649-2211 金属床による総義歯の提供 西歯62 西牟婁郡白浜町１３５３−２ （金属総義歯）第 258号 徴収開始年月日：平成24年 7月 1日 金属 その他金属 上顎 下顎 コバルトクロム床 120,000 120,000 チタン床 130,000 130,000 金床 150,000 150,000 齲蝕に罹患している患者の指導管理 （齲蝕管理）第 67号 徴収開始年月日：平成24年 7月 1日 継続管理種類 価格 01:フッ化物局所 2,000 02:小窩裂溝填塞 1,000 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------24,0067,7 中井歯科医院 〒649-2105 金属床による総義歯の提供 西歯67 西牟婁郡上富田町朝来下内代１１ （金属総義歯）第 211号 徴収開始年月日：平成18年 7月 1日 ０４ 金属 その他金属 上顎 下顎 03:コバルト 150,000 150,000 04:チタン 200,000 200,000 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------24,1001,5 伊谷歯科医院 〒649-2334 金属床による総義歯の提供 西歯1001 西牟婁郡白浜町才野３８０−１ （金属総義歯）第 192号 徴収開始年月日：平成 6年 6月 1日 金属 その他金属 上顎 下顎 03:コバルト 150,000 150,000 04:チタン 200,000 200,000 01:白金 300,000 300,000 齲蝕に罹患している患者の指導管理 （齲蝕管理）第 37号 徴収開始年月日：平成18年 7月 1日 継続管理種類 価格 01:フッ化物局所 1,500 02:小窩裂溝填塞 1,500 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 保険外併用療養費医療機関名簿 平成27年 1月 1日 現在 歯科］ [ 医療機関番号 25,0028,6 東歯28 医 療 機 関 名 称 間所歯科医院 平成27年 1月 5日作成 医療機関所在地 〒649-5142 東牟婁郡那智勝浦町下里２９０３ −２ 病床数 37 頁 報告内容 金属床による総義歯の提供 （金属総義歯）第 金属 03:コバルト 04:チタン 54号 徴収開始年月日：平成 6年 6月 1日 上顎 下顎 120,000 140,000 200,000 220,000 トゥルティッシュ 200,000 220,000 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------25,0031,0 神田歯科 〒649-5304 金属床による総義歯の提供 東歯31 東牟婁郡那智勝浦町川関１４３９ （金属総義歯）第 44号 徴収開始年月日：平成 6年 6月 1日 番地１５ 金属 その他金属 上顎 下顎 03:コバルト 120,000 120,000 04:チタン 160,000 160,000 02:金 250,000 250,000 01:白金 270,000 270,000 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------25,0033,6 さとう歯科 〒649-5335 金属床による総義歯の提供 東歯33 東牟婁郡那智勝浦町築地四丁目４ （金属総義歯）第 48号 徴収開始年月日：平成 8年 8月 1日 番８号 金属 その他金属 上顎 下顎 03:コバルト 250,000 250,000 04:チタン 350,000 350,000 01:白金 450,000 500,000 02:金 450,000 450,000 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------25,0037,7 森岡歯科医院 〒649-5312 金属床による総義歯の提供 東歯37 東牟婁郡那智勝浦町宇久井１０７ （金属総義歯）第 57号 徴収開始年月日：平成 6年 6月 1日 ５番地 金属 その他金属 上顎 下顎 03:コバルト 150,000 170,000 04:チタン 200,000 220,000 02:金 400,000 400,000 トルティッシュ 270,000 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------25,0039,3 もみの木歯科医院 〒649-5331 金属床による総義歯の提供 東歯39 東牟婁郡那智勝浦町天満刑部庄１ （金属総義歯）第 56号 徴収開始年月日：平成 6年 6月 1日 ７３０−４３ 金属 その他金属 上顎 下顎 03:コバルト 150,000 150,000 04:チタン 300,000 300,000 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------25,0040,1 岸歯科医院 〒649-5332 金属床による総義歯の提供 東歯40 東牟婁郡那智勝浦町朝日二丁目１ （金属総義歯）第 46号 徴収開始年月日：平成 6年 6月 1日 ２９ 金属 その他金属 上顎 下顎 03:コバルト 200,000 200,000 04:チタン 300,000 300,000 02:金 500,000 500,000 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------その他金属 保険外併用療養費医療機関名簿 平成27年 1月 1日 現在 歯科］ [ 医療機関番号 25,0043,5 東歯43 医 療 機 関 名 称 松葉歯科医院 平成27年 1月 5日作成 医療機関所在地 〒649-5331 東牟婁郡那智勝浦町天満一丁目４ ４ 病床数 38 頁 報告内容 金属床による総義歯の提供 （金属総義歯）第 53号 徴収開始年月日：平成 6年 6月 1日 金属 その他金属 上顎 下顎 03:コバルト 180,000 180,000 04:チタン 250,000 270,000 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------25,0046,8 岸歯科医院 〒649-5333 金属床による総義歯の提供 東歯46 東牟婁郡那智勝浦町北浜１−８ （金属総義歯）第 45号 徴収開始年月日：平成 6年 6月 1日 金属 その他金属 上顎 下顎 Ｃｏ−Ｃｒ合金床 200,000 200,000 04:チタン 300,000 300,000 02:金 500,000 500,000 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------25,0048,4 玉置歯科医院 〒649-5332 金属床による総義歯の提供 東歯48 東牟婁郡那智勝浦町朝日４丁目８ （金属総義歯）第 50号 徴収開始年月日：平成 6年 6月 1日 ６ 金属 その他金属 上顎 下顎 03:コバルト 150,000 150,000 04:チタン 200,000 200,000 02:金 300,000 300,000 01:白金 350,000 350,000 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------25,0050,0 日高歯科医院 〒649-4122 金属床による総義歯の提供 東歯50 東牟婁郡串本町西向２３８−２ （金属総義歯）第 52号 徴収開始年月日：平成 6年 6月 1日 金属 その他金属 上顎 下顎 04:チタン 200,000 200,000 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------25,0051,8 奥根歯科医院 〒649-4104 金属床による総義歯の提供 東歯51 東牟婁郡古座川町高池６３−４ （金属総義歯）第 43号 徴収開始年月日：平成 6年 6月 1日 金属 その他金属 上顎 下顎 03:コバルト 200,000 250,000 02:金 300,000 350,000 04:チタン 250,000 300,000 01:白金 350,000 400,000 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------25,0052,6 岩井歯科医院 〒649-4116 金属床による総義歯の提供 東歯52 東牟婁郡串本町中湊４５１ （金属総義歯）第 40号 徴収開始年月日：平成10年 7月 6日 金属 その他金属 上顎 下顎 01:白金 400,000 400,000 02:金 370,000 370,000 03:コバルト 170,000 170,000 04:チタン 270,000 270,000 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 保険外併用療養費医療機関名簿 平成27年 1月 1日 現在 歯科］ [ 医療機関番号 25,0054,2 東歯54 医 療 機 関 名 称 浦川歯科医院 平成27年 1月 5日作成 医療機関所在地 〒649-5331 東牟婁郡那智勝浦町天満４４４− ２ 病床数 39 頁 報告内容 金属床による総義歯の提供 （金属総義歯）第 41号 徴収開始年月日：平成 9年12月 1日 金属 その他金属 上顎 下顎 03:コバルト 300,000 300,000 04:チタン 400,000 400,000 02:金 500,000 500,000 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------25,0063,3 富澤歯科医院 〒649-3503 金属床による総義歯の提供 東歯63 東牟婁郡串本町串本１８４４ （金属総義歯）第 202号 徴収開始年月日：平成17年 6月 1日 金属 その他金属 上顎 下顎 04:チタン 250,000 250,000 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------25,1001,2 医療法人 真供会 和〒649-5171 金属床による総義歯の提供 東歯1001 穂歯科医院 東牟婁郡太地町太地４２０３−９ （金属総義歯）第 209号 徴収開始年月日：平成26年 4月 1日 金属 その他金属 上顎 下顎 03:コバルト 180,000 180,000 04:チタン 330,000 330,000 ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
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