様式第２号（第９条、第１２条第１号関係） 課 長 課長補佐 主 幹 係 台帳 PC HT 請求開始月 使 用 開 始 届 平 成 年 月 日 藤崎町長 様 つ ぎ の と お り 開 始 年 月 日 住 ( 所 所 在 地 ) フ リ ガ ナ 使 用 者 名 平 話 番 号 水 道 を 使 用 開 始 し た い の で 、 届 け 出 ま す 。 下 水 道 農 集 排 成 ※太枠線内をご記入ください。 年 月 日 （ 時） 立会い あり ・ なし 藤崎町大字 世 帯 人 員 印 自 電 □ □ □ 宅 Tel 勤務先 Tel 人 勤務先名[ 支 払 方 法 申 請 代 理 人 住 所 ・ 氏 名 □ 口座振替 住 所 氏 名 □ ] 納付書 使用者番号 ｍ3 針 前回 指針 ― ｍ3 臨 時 ・ その他（ 使用 □ 水道の使用水量 □ そのほか（ ） ｍ3 水量 ） 特 記 事 項 (排除汚水量の認定) ― 家 庭 ・ 営 業 ・ 団 体 ・ 工 業 φ 下水道について ） ※本人届出の場合は記入不要 メーター番号 口径・用途 その他（ 印 Tel 指 □ 受 付
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