美
祢
地
域
美東・秋芳地域
ＦＡＸ　０８３７－５２－１４１７（美祢市上下水道局）
ＦＡＸ　０８３７－６２－１５０２（美祢市上下水道局分室）
係員
課長 課長補佐
主査
係長
決裁
上 下 水 道 使 用 中 止 届
年　月　日
（あて先）美祢市上下水道事業管理者
下記の給水装置と公共下水道または農業集落排水、環境衛生施設
を中止して下さい。
尚、精算は、□　従来通り口座振替
□　納付書又は振替用紙　によりお支払いします。
（ 太 枠 の 中 の み ご 記 入 く だ さ い ）
美祢市　町　行政区 (　)
設置場所
アパート名（　号室　）　閉栓・中止日
年　月　日　フリガナ
使用者氏名
〒　－
住所
請 求 先
（転 居 先）
アパート名　(　号室　)
フリガナ
氏名
電話番号
(携帯電話可)
備考
使用者番号
口径
メーター番号
検針順序
水栓番号
上水道
指針
電算
用途
台帳
下水道