上 下 水 道 使 用 中 止 届

美
祢
地
域
美東・秋芳地域
FAX 0837-52-1417(美祢市上下水道局)
FAX 0837-62-1502(美祢市上下水道局分室)
係員
課長 課長補佐
主査
係長
決裁
上 下 水 道 使 用 中 止 届
年 月 日
(あて先)美祢市上下水道事業管理者
下記の給水装置と公共下水道または農業集落排水、環境衛生施設
を中止して下さい。
尚、精算は、□ 従来通り口座振替
□ 納付書又は振替用紙 によりお支払いします。
( 太 枠 の 中 の み ご 記 入 く だ さ い )
美祢市 町 行政区 ( )
設置場所
アパート名( 号室 ) 閉栓・中止日
年 月 日 フリガナ
使用者氏名
〒 -
住所
請 求 先
(転 居 先)
アパート名 ( 号室 )
フリガナ
氏名
電話番号
(携帯電話可)
備考
使用者番号
口径
メーター番号
検針順序
水栓番号
上水道
指針
電算
用途
台帳
下水道