様式第３号（第１２条第１号関係）
課
長
課長補佐
主
幹
係
台帳
PC
HT
最終請求月
使 用 中 止 届
平
成
年
月
日
藤崎町長 様
つ ぎ の と お り
住
所
（所在地）
フ
リ
ガ
□
□
□
水
道
下 水 道
を 使 用 中 止 し た い の で 、 届 け 出 ま す 。
農 集 排
※太枠線内をご記入ください。
藤崎町大字
ナ
印
使 用 者 名
中止年月日
平
成
年
〒
月
日 （
時） 立会い あり ・ なし
－
転出先住所
Tel
精 算 方 法
□
口座振替
中止の理由
□
引越し
住
所
氏
名
申請代理人
住所・氏名
□
□
納付書
一時休止
撤 去 年 月 日 平成
特 記 事 項
）
□
その他（
）
Tel
※本人届出の場合は記入不要
使 用 者 番 号
ｍ3
針
口径・用途 φ
その他（
印
メ ータ ー番 号
指
□
年
月
日
前回
指針
―
ｍ3
―
使用
家庭 ・ 営業 ・ 団体 ・ 工業
臨時 ・ その他（
ｍ3
水量
）
受
付