様式第３号（第１２条第１号関係） 課 長 課長補佐 主 幹 係 台帳 PC HT 最終請求月 使 用 中 止 届 平 成 年 月 日 藤崎町長 様 つ ぎ の と お り 住 所 （所在地） フ リ ガ □ □ □ 水 道 下 水 道 を 使 用 中 止 し た い の で 、 届 け 出 ま す 。 農 集 排 ※太枠線内をご記入ください。 藤崎町大字 ナ 印 使 用 者 名 中止年月日 平 成 年 〒 月 日 （ 時） 立会い あり ・ なし － 転出先住所 Tel 精 算 方 法 □ 口座振替 中止の理由 □ 引越し 住 所 氏 名 申請代理人 住所・氏名 □ □ 納付書 一時休止 撤 去 年 月 日 平成 特 記 事 項 ） □ その他（ ） Tel ※本人届出の場合は記入不要 使 用 者 番 号 ｍ3 針 口径・用途 φ その他（ 印 メ ータ ー番 号 指 □ 年 月 日 前回 指針 ― ｍ3 ― 使用 家庭 ・ 営業 ・ 団体 ・ 工業 臨時 ・ その他（ ｍ3 水量 ） 受 付
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