様式第1号 施設型給付費・地域型保育給付費等支給認定申請書 子ども・子育て支援制度 支給認定申請書 （2・3号用） 庄 原 市 長 様 ※施設型給付・地域型保育給付の支給認定に際して、市長が、利用料の算定に必要な申請者及び同居する親族全員の課 税内容を税務関係当局に報告を求めることがあります（子ども・子育て支援法第16条による）。 ※この申請に記入されている事項の中で、利用調整及び教育・保育の運営上必要と認められる情報を施設・事業者に提供 することがあります。 ※施設型給付費、地域型保育給付費は、申請者に代わり、利用する施設・事業者が受領します。 ※申請内容が事実と相違した場合は、支給認定を取り消すことがあります。 以上のことに同意の上、次のとおり施設型給付・地域型保育給付の支給認定を請求します。 申請日 平成 年 月 日 申請 区分 ☐新規申請 申請者名 フリガナ （第 子） フリガナ 保護者 氏名 保護者 住所 男 ・ 女 性別 申請 児童氏名 生年 月日 ㊞ （保護者氏名） ☐継続申請（すでに保育所等を利用中の方） 昭和 平成 生年 月日 続柄 年 月 日 連絡先① 連絡先② （〒 - ） 庄原市 町 連絡先③ 平成 年 月 日 （ 満 歳） ℡ - 父・母（携帯・職場）・自宅・その他（ ） ℡ - 父・母（携帯・職場）・自宅・その他（ ） ℡ - 父・母（携帯・職場）・自宅・その他（ ） ※すでに兄弟姉妹を申請されている場合は、その申請者を保護者氏名欄に記入してください。 ※連絡先は連絡のつきやすい順に①から電話番号をすべて記入してください。 区 分 フリガナ 氏 名 児童との 満年齢 続柄 申 請 児 童 の 同 居 者 生年月日 勤務先 又は 学校名等 同居・ 別居の別 障害者 手帳等 歳 T S H 年 月 日 同・別 ☐有 歳 T S H 年 月 日 同・別 ☐有 歳 T S H 年 月 日 同・別 ☐有 歳 T S H 年 月 日 同・別 ☐有 歳 T S H 年 月 日 同・別 ☐有 年 月 日 同・別 ☐有 年 月 日 同・別 ☐有 歳 歳 T S H T S H ※申請児童を除いてください。 ※父母の場合は別居であっても必ず記入してください。 【支給認定に関する希望等】 支給認定 希望日 ☐ ４月1日 ☐ その他 （平成 年 月 日） 利用時間 区分※の希望 ☐ 保育標準時間利用（11時間まで） ☐ 保育短時間利用 （8時間まで） ※利用時間区分は、保護者の就労時間・状況等を支給認定基準に照らし合わせ、最終的に庄原市が決定します。 よって、区分は希望と異なる場合がありますので、あらかじめご了承ください。 【裏面あり】 【裏面】 子ども・子育て支援制度 支給認定申請書 （2・3号用） （補助票） 【保育を必要とする状況】 保育が必要な 期間 （希望） 開始日 ☐ 支給認定希望日と同じ ☐ その他（平成 年 月 日）から 終了日 ☐ 小学校就学まで ☐ その他（平成 年 月 日）まで 保育が必要な 事由 父 ☐ 就労 ☐ 疾病 ・ 障害 ☐ 介護 ☐ 通学 ☐ 求職中 □ 災害復旧 母 ☐ 就労 ☐ 疾病 ・ 障害 ☐ 介護 ☐ 通学 ☐ 求職中 ☐妊娠 ・ 出産 □ 災害復旧 出産の予定 ☐ 無 ☐ 有 （予定日 平成 年 月 日 頃） 申請時点での 申請児童以外 の出産予定 （就労等の場合） 自宅から勤務先 等までの時間 特に優 先的保 育を必 要とする 理由 出産後 の予定 ☐ 育児休暇取得 ☐ 父 （終了予定 平成 年 月 頃） ☐ 母 （終了予定 平成 年 月 頃） ☐ 仕事復帰 ☐ 自宅で保育するため保育施設・事業の利用を止める ☐ その他 （ ） 父 平均 約 時間 分 母 平均 約 時間 分 ひとり親の場合 生活保護法の適用 ☐離婚（ 年 月） ☐死別（ 年 月） ☐未婚 ☐別居（ 年 月 日（頃）から【調停 ☐無 ☐有 《証明書 ☐無 ☐有》】 ☐無 ☐有（担当者： /平成 年 月 日保護開始） ☐生計中心者の失業により、就労の必要性が高い ☐虐待やＤＶのおそれがある場合など、社会的養護が必要 ☐子どもが障害を有する ☐育児休業明け ☐兄弟姉妹が同一の保育所等の利用を希望する ☐小規模保育事業などの卒園児童 □その他（ ） その他の理由 【申請児童の状況】 ☐ 自宅で見ている 申請時点の 保育の状況 ☐ 父 ☐ 母 ☐ その他 保育者名： 児童との続柄： ☐ 保育所 ☐ 認定こども園 ☐ 小規模保育事業 ⇒ ☐ 自宅外に預けている ☐ 幼稚園 ☐ 事業所内保育所 ☐ 認可外保育所 ☐ 一時保育（週 日） ☐ 親族（続柄 年齢 ） ☐ 知人 ☐ その他（ ） 保育所等名又は保育者名 （ ） 利用開始年月日 平成 年 月から 所在地 （ ） 電話番号 利用料（月額） 円 保育時間 （ : ～ : ） ☐ 職場で保育している ☐ 自宅（職場と同じ場所） ☐ 店舗内 ☐ 休憩室 ☐ その他 ⇒ ☐ その他 （ ） 身体状況等 健診の受診 ☐ 無 ☐ 有 （乳児健診 ・１歳半健診 ・２歳歯科健診 ・３歳健診 ） 健診時の指摘事項、その他発達上の心配事や定期的な通院等 ☐ 無 ☐ 有（内容： ） 障害者手帳の交付 ☐ 無 ☐ 有（障害名： 等級： ） 療育手帳の交付 ☐ 無 ☐ 有（ Ⓐ ・ Ａ ・ Ⓑ ・ Ｂ ） 市役所保健師等への相談 ☐ 無 ☐ 有（内容： ） ※ ☐ 無 ☐ 有（内容： ） 専門機関への相談 アレルギー等 ☐ 無 ☐ 有（内容： ） ⇒ 申請児童の弟、妹の育児休暇のため庄原市内の施設事業を退所したことがありますか。 ☐ 無 ☐ 有（施設の種類 ⇒ ☐ 保育所 ☐ 小規模保育事業 ☐ その他（ ） ※専門機関とは、療育センターや病院、子ども家庭センター等のことです。 再度利用申請 【祖父母の状況】 氏名 父 方 母 方 傷病 就労 祖父 有・無 有・無 祖母 有・無 有・無 祖父 有・無 有・無 祖母 有・無 有・無 申請児童との同居・別居、住所、電話番号 〒 同・別 ℡ 〒 同・別 ℡ 〒 同・別 ℡ 〒 同・別 ℡
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