提出用(注１) 平 成 ２９年 度 用 受付番号（お問い合わせ番号） 提出書類確認票 児 童 名 生年月日 返送日 第１希望利用施設・事業名 Ｈ 年 月 日 Ｈ 年 月 日 Ｈ 年 月 日 利用開始希望日 H 保護者記入欄にチェック又は記入してください。 保 護 年 者 月 記 日 入 ・あなたは横浜市民ですか。（市外の方はお住まいの市区町村で申請してください） □横浜市民です ・申請する施設・事業の開所時間や、受入可能な月齢を確認しましたか。 実際に場所を確認し、通園可能な施設・事業を選びましたか。 □確認しました 受付印 欄 区 役 所 使 用 欄 確認 不足 返送 子ども・子育て支援制度 支給認定申請書（２・３号用） 枚 （兼認定内容確認票） （お子様１人につき、１枚必要です。） 子ども・子育て支援制度 利用申請書（２・３号用） 枚 （お子様１人につき、１枚必要です。） 枚 （お子様１人につき、１枚必要です。） 返信用封筒 （受付確認の書類返送用） □用意しました （切手を貼って、返信先の宛名をご記入ください） 「 保育を必要とする事由」 を 証明する書類 申請に必要な書類（全員） 表：２号３号認定理由申立書 裏：タイムスケジュール ＊右の保護者記入欄に、提出する 書類の番号をご記入ください。 １ 雇 用 (予 定 )証 明 書 ２ 就 労 (予 定 )申 告 書 ３ 母 子 健 康 手 帳 の写 し ４ 診 断 書 ５ ６ ７ ８ 障害者手帳等 通 園 ・通 学 証 明 書 在学証明書 他 [ ] ※平成 28 年１月２日以降、横浜市に転入した方 No. 父 親 １ 同封 ２ 後日（ / ３ 求職中 頃） 母 親 １ 同封 ２ 後日（ / ３ 求職中 頃） 他の保護者(注 2) 続柄[ ] １ 同封 ２ 後日（ / ３ 求職中 頃） 他の保護者(注 2) 続柄[ ] １ 同封 ２ 後日（ / ３ 求職中 頃） 父 親 １ 同封 ２ 後日（ / 頃） 母 親 １ 同封 ２ 後日（ / 頃） 父 親 １ 同封 ２ 後日（ / 頃） 母 親 １ 同封 ２ 後日（ / 頃） １ 同封 ２ 後日（ / 頃） １ 同封 ２ 後日（ / 頃） １ 同封 ２ 後日（ / 頃） で利用開始希望月が平成 29 年４月～８月の方 平成 28 年度住民税課税証明書 又は 特別徴収税額通知書・納税通知書の写し 対 象 の 方 の ※平成 29 年１月２日以降、横浜市に転入した方 で利用開始希望月が平成 29 年９月～平成 30 年３月の方 平成 29 年度住民税課税証明書 又は 特別徴収税額通知書・納税通知書の写し み ※現在、認可保育所以外の有償保育施設を利用している方 必 在園証明や契約書の写しなど有償保育・利用期間・利用頻 度・契約内容等がわかる書類 ※育児休業のため横浜保育室等を卒園前に退所し、復職のため 要 数字を○で囲む 今回の申請をする方 利用期間のわかる書類 ※きょうだい児多子軽減を申請する方 表：きょうだい児多子軽減届出書（注 3） 裏：在籍等証明書 (注１)複写式になっていますが、切り取らず提出してください。 (注２)他の保護者：父母以外の方が保護者になっている場合は、対象です。 (注３)児童の就学前の兄姉が、「給付対象以外の施設・事業を利用している」、「事業所内保育事業の従業員枠を利用している」、「特別支援学校幼稚部に在 籍している」、「情緒障害児短期治療施設通園部に在籍している」、「児童発達支援及び医療型児童発達支援を利用している」場合に申請するもので す。 ※既に施設・事業を利用している児童がいる場合は、「子ども・子育て支援制度 支給認定申請書（２・３号用）（兼認定内容確認票）」の同居家族欄にも忘れず にご記入ください。
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