健康診断実施内容確認書
※太枠内の記入をお願いいたします
会社名
郵便番号
様
ご担当者様（確認者様）
住所
電話番号
FAX番号
※ご依頼項目に○をお付けください
項目１
既往歴
喫煙歴
服薬歴
業務歴
自覚症状
他覚症状
血圧（mmHg）
身長（cm）
体重（kg）
腹囲（cm）
項目２
ご依頼項目
確認欄
※ＢＭＩ
右
左
右1000Hz
4000Hz
左1000Hz
4000Hz
視力
聴力
胸部レントゲン検査
血液一般
肝機能検査
血中脂質検査
白血球
赤血球
ヘモグロビン
ヘマトクリット
血小板数
GOT（U/ℓ）
GPT（U/ℓ）
γ-GTP（U/ℓ）
LDLコレステロール（mg/dℓ）
HDLコレステロール（mg/dℓ）
中性脂肪（mg/dℓ）
血清コレステロール
血糖検査（mg/dℓ）
糖
蛋白
尿検査
心電図検査
空腹時超音波検査
眼底検査
前立腺がんPSA検査
歯科健診
その他の検査
内科診察
総合診断
FAX．043-351-8666　ドクターランド幕張　行

項 目

個別対応 - クリエイティ

CT撮影検査依頼票 PDFダウンロード

CT撮影検査依頼票 PDFダウンロード

検査申込書 - 株式会社エムジー商品試験センター

健康診断個人票

定期健康診断の項目別有所見率の推移

千葉市保健所管内（PDF：239KB）

健康診断結果報告書 - 岡本クリニック健診センター

健 康 診 断 個 人 票

健康診断書

人間ドック検査項目

日本語版 - 京都大学

【データ17－1】 ＜平成 25 年度前期授業評価アンケート結果

＜平成 26 年度前期授業評価アンケート結果＞ ポイント：1.00

検 査 項 目 石 綿 健 診 じん肺 健 診 鉛 健 診

【データ17－2】 ＜平成 25 年度後期授業評価アンケート結果

記 1. 日 時： 平成 27 年 4 月 21 日（火） 9 時 30 分～11 時 00 分 14 時