健康診断書 ﾌ ﾘ ｶﾞ ﾅ 患 者 氏 名 性 別 生 年 月 日 年 齢 患 者 住 所 電 話 番 号 現病歴 末梢血 既往歴 業務歴 肝機能 診察 身長 kg 体重 cm mmHg 腹囲 血圧 視力 聴覚 cm BMI 右 左 右 左 腎機能 脂質 眼鏡等なし・あり 眼鏡等なし・あり 血糖 尿検査 胸部 Xp その他 白血球 赤血球 Hb Hct 血小板 GOT GPT γ-GTP /μL ×104/μL g/dL % ×104/μL IU/L IU/L IU/L mg/dL mg/dL mg/dL mg/dL mg/dL mg/dL mg/dL 尿素窒素 ｸﾚｱﾁﾆﾝ 尿酸 HDL ｺﾚｽﾃﾛｰﾙ LDL ｺﾚｽﾃﾛｰﾙ 中性脂肪 血糖値 空腹時 食後（ ）時間 HbA1c ％ 蛋白 糖 潜血 mg/dL 総ｺﾚｽﾃﾛｰﾙ HBs 抗原 陽性･陰性 HCV 抗体 陽性･陰性 便潜血 陽性･陰性 色覚 正常･異常 平成 年 月 日 心電図 総合判定 〒１７４－００４６東京都板橋区蓮根２－３１－３ はすね駅西口内科 印
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