第９回健育会グループチーム医療症例検討会 in 石巻演題名失語・脱抑制により意思疎通が困難だった症例～行動パターンから欲求を推察した取り組み～施設名竹川病院発表者 ○安田侑加(作業療法士)・牧野博幸(理学療法士) ・篠﨑一香(言語聴覚士) 大原晶子(看護師)・中村友香(看護師)・田村政子(看護師)・植野佳子(介護福祉士) 田中良子(ケアワーカー)・木内幸子(医療相談員)・種市良盛(医師) 概要【はじめに】左被殻出血により右片麻痺・高次脳機能障害を呈し、意思疎通を図ることが困難だった症例を経験した。症例は入院時より常に不快な表情で、非麻痺側による体動が激しく、便をこねる、オムツを外す、壁を叩く、大声を出す等の行為(以下：問題行動)が頻繁にみられていた。多職種で情報を共有し、症例の要求を汲み取る工夫をすることで、問題行動の理由を分析した。その結果、トイレ誘導を契機に問題行動が軽減し、ADL 介助量軽減、自宅退院に至ったので以下に報告する。【症例紹介】 60 歳代男性 178cm55kg 左利き診断名：左被殻出血(H25.7.24 発症) キーパーソン：妻(50 歳代) 病前：ADL は自立、主夫として家事をしていた【作業療法初期評価】 (H25.9.11～9.20) 細身だが高身長で若い。非麻痺側による体動が多く、問題行動が毎日続いた。意識レベル：JCSⅠ-１～Ⅱ-10 Br.stage：Ⅱ-Ⅱ-Ⅱ 感覚：右上下肢重度鈍麻高次脳機能：失語症・脱抑制・注意機能障害感情失禁コミュニケーション：理解・表出共に困難 ADL：基本動作全介助 (食事：経管栄養、排泄：終日オムツ、入浴：機械浴) FIM：23/126 点 (運動項目：15/91 点認知項目：8/35 点) 【治療計画】入院時より頻繁にみられていた問題行動は、失語症や脱抑制等の高次脳機能障害が大きく関与しており、オムツに排泄する事が嫌だった、排泄後のオムツが不快だった、また、要求をうまく伝えることができないもどかしさから起こる行動なのではないかと考えた。秋山らは「通常であれば自分で気兼ねなくできる排泄が当たり前にできないことは、大きな苦痛である」としている。実際に、経管栄養後や失禁後に問題行動が多く見られたこと、下着交換後には問題行動がみられなかったことから①トイレ誘導 ②コミュニケーション手段の獲得を方針とした。【経過】 50 病日：問題行動あり(86 病日まで毎日続く) 52 病日以降：汚染した下着を外す、脱ぐ 64 病日：下着交換後、問題行動なし 68 病日：トイレ誘導開始(4 人介助) 72 病日：初めてトイレでの排泄成功 83 病日：病棟へトイレ介助デモ実施、排泄成功 88 病日：ナースコール導入、トイレ誘導(2 人介助) 99 病日以降：ナースコール、尿器を使用し確立 177 病日：自宅退院【作業療法最終評価】(H26.3.1～3.7)＊変化点のみ意識レベル：清明高次脳機能：上記の症状すべてに改善あるも残存コミュニケーション：理解は短文レベル、表出は単語レベルの発話と書字、ジェスチャー併用 ADL：下衣更衣、入浴動作以外は見守り FIM：78/126 点 (運動項目：60/91 点認知項目：18/35 点) 【考察】今回の症例を通し、身体・精神機能に沿った活動能力を提示するリハビリ側と、リハビリ以外の生活の様子を提示する病棟側の相互の情報を発信、共有していくことが重要であったと考える。問題行動を本人の表出として捉えることで、本人の訴えや行動パターンを把握することができた。症例にとってトイレで排泄ができたということは、自分の要求が伝わるということを実感できたと考える。また、西井らは「何とかトイレで排泄したいと願う障害のある人の排泄に対する意欲が、他の生活行為を自立に向けていくひとつの過程でもあり、排泄の支援は生きていく自信をもつための尊厳を支える」と述べている。症例にとってトイレでの排泄が大きな契機となり、コミュニケーション手段の獲得、トイレ動作以外の ADL 介助量軽減にも繋がったと思われる。意思疎通が困難な症例であっても、多職種間で連携を図り、行動の意図を表情や行動パターンから推察することで、症例の要求を汲み取ることができた。病棟での生活における成功体験の積み重ねが症例の自信へとつながり、ADL 介助量軽減、自宅退院へと繋がった。