第9回 健育会グループ チーム医療症例検討会 in 石巻 演 題 名 失語・脱抑制により意思疎通が困難だった症例 ~行動パターンから欲求を推察した取り組み~ 施 設 名 竹川病院 発 表 者 ○安田侑加(作業療法士)・牧野博幸(理学療法士) ・篠﨑一香(言語聴覚士) 大原晶子(看護師)・中村友香(看護師)・田村政子(看護師)・植野佳子(介護福祉士) 田中良子(ケアワーカー)・木内幸子(医療相談員)・種市良盛(医師) 概 要 【はじめに】 左被殻出血により右片麻痺・高次脳機能障害を呈 し、意思疎通を図ることが困難だった症例を経験し た。症例は入院時より常に不快な表情で、非麻痺側 による体動が激しく、便をこねる、オムツを外す、 壁を叩く、大声を出す等の行為(以下:問題行動)が 頻繁にみられていた。多職種で情報を共有し、症例 の要求を汲み取る工夫をすることで、問題行動の理 由を分析した。その結果、トイレ誘導を契機に問題 行動が軽減し、ADL 介助量軽減、自宅退院に至った ので以下に報告する。 【症例紹介】 60 歳代男性 178cm55kg 左利き 診断名:左被殻出血(H25.7.24 発症) キーパーソン:妻(50 歳代) 病前:ADL は自立、主夫として家事をしていた 【作業療法初期評価】 (H25.9.11~9.20) 細身だが高身長で若い。 非麻痺側による体動が多く、 問題行動が毎日続いた。 意識レベル:JCSⅠ-1~Ⅱ-10 Br.stage:Ⅱ-Ⅱ-Ⅱ 感覚:右上下肢重度鈍麻 高次脳機能:失語症・脱抑制・注意機能障害 感情失禁 コミュニケーション:理解・表出共に困難 ADL:基本動作全介助 (食事:経管栄養、排泄:終日オムツ、入浴:機械浴) FIM:23/126 点 (運動項目:15/91 点 認知項目:8/35 点) 【治療計画】 入院時より頻繁にみられていた問題行動は、失語 症や脱抑制等の高次脳機能障害が大きく関与してお り、オムツに排泄する事が嫌だった、排泄後のオム ツが不快だった、また、要求をうまく伝えることが できないもどかしさから起こる行動なのではないか と考えた。秋山らは「通常であれば自分で気兼ねな くできる排泄が当たり前にできないことは、大きな 苦痛である」としている。実際に、経管栄養後や失 禁後に問題行動が多く見られたこと、下着交換後に は問題行動がみられなかったことから①トイレ誘導 ②コミュニケーション手段の獲得を方針とした。 【経過】 50 病日:問題行動あり(86 病日まで毎日続く) 52 病日以降:汚染した下着を外す、脱ぐ 64 病日:下着交換後、問題行動なし 68 病日:トイレ誘導開始(4 人介助) 72 病日:初めてトイレでの排泄成功 83 病日:病棟へトイレ介助デモ実施、排泄成功 88 病日:ナースコール導入、トイレ誘導(2 人介助) 99 病日以降:ナースコール、尿器を使用し確立 177 病日:自宅退院 【作業療法最終評価】(H26.3.1~3.7)*変化点のみ 意識レベル:清明 高次脳機能:上記の症状すべてに改善あるも残存 コミュニケーション:理解は短文レベル、表出は単 語レベルの発話と書字、ジェスチャー併用 ADL:下衣更衣、入浴動作以外は見守り FIM:78/126 点 (運動項目:60/91 点 認知項目:18/35 点) 【考察】 今回の症例を通し、身体・精神機能に沿った活動 能力を提示するリハビリ側と、リハビリ以外の生活 の様子を提示する病棟側の相互の情報を発信、共有 していくことが重要であったと考える。問題行動を 本人の表出として捉えることで、本人の訴えや行動 パターンを把握することができた。症例にとってト イレで排泄ができたということは、自分の要求が伝 わるということを実感できたと考える。また、西井 らは「何とかトイレで排泄したいと願う障害のある 人の排泄に対する意欲が、他の生活行為を自立に向 けていくひとつの過程でもあり、排泄の支援は生き ていく自信をもつための尊厳を支える」と述べてい る。症例にとってトイレでの排泄が大きな契機とな り、コミュニケーション手段の獲得、トイレ動作以 外の ADL 介助量軽減にも繋がったと思われる。 意思疎通が困難な症例であっても、多職種間で連 携を図り、行動の意図を表情や行動パターンから推 察することで、 症例の要求を汲み取ることができた。 病棟での生活における成功体験の積み重ねが症例の 自信へとつながり、ADL 介助量軽減、自宅退院へと 繋がった。
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