高齢者自立支援住宅改修費・住宅設備改修費申請書添付書類 ＊該当する項目に○印をつけてください 自立支援住宅改修費 申 請 項 目 改修内容 住宅設備改修費 自 立 度 ①手すりの取付け トイレ ・ 浴 室 ⑥浴そうの取替え Ｊ １ ・ Ｊ ２ ②段差解消 階 段 ・ 玄 関 ⑦流し台・洗面台の取替え Ａ １ ・ Ａ ２ ③床材の変更 廊 下 ・ 居 室 （車いすの使用者） Ｂ １ ・ Ｂ ２ ④扉の取替え その他（ ） Ｃ １ ・ Ｃ ２ ⑤便器の洋式化 居 住 状 況 世帯区分 イ ひとり暮らし ロ 高齢者のみの世帯 ハ 高齢者のいる世帯（ 人） 所有区分 イ 自己所有 ロ 借 家 ハ その他（ ） イ 一戸建て（ 階建ての 階に居住 ・ 築 年） 家屋の種類 都営住宅 公社・公団住宅 ロ 共同住宅 民間住宅 その他 ( ) 住 所 改修承諾者氏名 （続柄） ( 氏 名 ) 続柄 電話番号 年齢 氏 名 続柄 年齢 家 族 状 況 特 記 事 項 ＊自己所有家屋以外に居住する者は、家屋所有者、または管理者の承諾書を添付してください
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