記入例 １０月１日現在（見込み）で、申請者本人が記入してください。 平成○×年度後期分 授業料免除継続申請願書 平成○×年１０月１日 山 形 大 学 長 殿 入学年度 平成 ○× 年度 4 月（☑入学・□編入学） 人文 学部 学生番号 ×○ 1 1 9 9 9 9 学科 人間文化 研究科 専攻 ふ やまがた り が □修士課程・□博士前期課程 □博士課程・□博士後期課程 な しょうこ 氏 名(本人が署名すること) 山形 奨子 ㊞ ㊞ （〒 ９９０ －×××× ） 印鑑は保護者（保証人）と 別のものを押印すること 本人携帯電話番号：０８０ － １２３４ － ×××× 現 住 所 山形県山形市小白川１－×－□ 住民票ではなく、１０月１日現在（見込 み）の現住所を記入 保護者(保証人)氏名(本人が署名すること) 山形 学美 ㊞ ㊞(本人との関係 母 ) （〒 ９９２ － ×××× ） 電話番号： ０２３ － ６２８ － ×□○△ 保護者（保証人）住所 山形県米沢市城南○－□－× 本年度前期分授業料免除結果 [☑全額免除 □半額免除 □不許可] 署名欄のみ保護者が署名 前期の申請内容から変更 [ ☑あります。 □ありません。 ] 全員記入 1. 家族数に変更がある □はい 該当者のみ記入 ☑いいえ 2. 学生本人の現住所が変わった □はい ☑いいえ 給付型 3. 給付型の奨学金を受給している □はい ☑いいえ 4. 母子・父子世帯になった ☑いいえ □はい ※前期に母子父子世帯で申請している方は☑いいえにつけてください。 5. 家族の勤務先が変わった ☑はい □いいえ ※退職・転職等含む。 通学区分 □自宅 ☑自宅外 ６ 家族数 人 給付型奨学金受給者 給付型奨学金名 給付型 ＡＢＣ奨学金 （月額 ３０ 千円/年額 ３６０ 千円） 給付型奨学金名 給付型 （月額 千円/年額 千円） 母子・父子世帯 父 □死亡・☑生別（平成２５年 ９ 月） 母 □死亡・□生別（平成 年 月） 6. 「☑はい」をつけた方、１～５以外に変更がある方は変更内容を具体的に記入してください。 例：姉が独立したため、家族数が変更。父が退職して年金受給者となった。等 母が５月２５日に退職、現在雇用保険を受給。兄が９月１日に大学を卒業、アルバイトをしながら 母と同居。祖母が10月から障がい者年金を受給予定。 ・外国人留学生は、保護者（保証人）の記入は不要です。 ・本申請について、虚偽又は重大な過失が判明した場合には、入学当初までの免除を取消します。 日本学生支援機構の奨学金 は貸与型なので記入不要 学生番号 10月1日現在（見込み）で、申請者本人が記入 ※灰色の部分は記入しないでください。 × ○ 1 1 9 9 9 9 氏 名 山形 奨子 本人との 関 係 氏 名 年齢 在職 期間 現在の職業（勤務先） 給与収入の総計 税込（千円） （ １９ 歳） 給与以外総所得計 税込(千円） 本人 年 就 学 者 を ヶ月 年 母 45 雇用保険、児童扶養手当受給、養育費 山形 学美 ２ヶ月 除 く 記入しない でください。 ４０年 祖父 山形 一郎 70 年金受給者、農業 ヶ月 年 祖母 山形 キン 68 年金受給者 ヶ月 年 兄 山形 大 23 コンビニイレブンセブン 家 族 ０ヶ月 年 ヶ月 本人との 関 係 氏 名 年齢 妹 山形 請子 17 在学学校名 学年 2 県立山々高校 就 学 者 通学区分 設置区分 □国立☑公立□私立 ☑自宅 □自宅外 □国立□公立□私立 □自宅 □自宅外 □国立□公立□私立 □自宅 □自宅外 □国立□公立□私立 □自宅 □自宅外 転職など収入・所得が変更した場合、変更者のみ記入 給料賃金（賞与を含む） 給 与 ☑年 金 ・ □恩 給 収 ☑雇用保険・□生活保護費 入 □その他（ ） 区 分 兄 母、祖母 給料賃金（賞与を含む） 給 与 □年 金 ・ □恩 給 収 □雇用保険・□生活保護費 入 □その他（ ） 変更がある箇所のみ、 その続柄を記入 □商業・□工業・□農業 □林業・□漁業 計 給 その他（ ） 与 雑 □家 賃・□地 代 収 □利 子・□配 当 所 入 □内 職 以 得 □その他( ) 外 の ☑退 職 金 臨 所 時 □資産譲渡所得 得 所 得 本人との関係 □商業・□工業・□農業 □林業・□漁業 母 □山 林 所 得 □その他( ) 給 その他（ ） 与 □家 賃・□地 代 収 雑 □利 子・□配 当 入 所 □内 職 以 得 □その他( ) 外 の □退 職 金 臨 所 □資産譲渡所得 得 時 記入しないでください。 所 得 □山 林 所 得 □その他( ) 計 独 立 生 計 者 □□ 該該 当 せ 当ず 生 世活 帯保 護 □□ 該該 当 せ 当ず 父 母 子 子 世 ・ 帯 □該当せず 記入しないでください。 □該 当 障 が い 者 人 家 計 別 支 居 持 者 合 計 年額(千円） 長 期 療 養 者 合 計 年額(千円）
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