様式第８号
工業用水道使用廃止申請書
平成
年
月
日
（あて先）
埼玉県公営企業管理者
住
所
氏
名
印
法人にあっては所在地名称及び
代表者氏名
次 のとおり、工 業 用 水 の使 用 を廃 止 したいので申 請 します。
受
受
水
水
場
工 場
所
名
基 本 使 用 水 量
使用廃止年月日
理
立方メートル／日
平 成
年
月
日
由
（日 本 工 業 規 格 Ａ４判 ）