様式第１３号
使
用
者
情
報
等
変
更
届
年
月
日
（宛先）埼玉県公営企業管理者
所在地
名称又は商号
代表者職・氏名
個人にあっては住所・氏名
印
次のとおり、工業用水道等の使用者等に関する情報を変更したので届け出ます。
受
水
場
所
受 水 事 業 所 名
変更前
変更事項
変更後
変
更
の
期
日
変
更
の
理
由
年
月
日
注）変更の事実を確認できる資料等を添付すること。
(日本工業規格 Ａ４判）