様式第９号
使 用 中 止（ 廃 止 ）申 請 書
年
（宛先）
月
日
埼玉県公営企業管理者
所在地
名称又は商号
代表者職・氏名
個人にあっては住所・氏名
印
工業用水道
次のとおり、
の 使 用 を 中 止（ 廃 止 ）し た い の で 申 請 し ま す 。
雑
受
水
場
用
水
所
受水事業所名
基本使用水量
使用中止の期間
（廃止の期日）
理
立方メートル／日
年
月
（
日
から
年
年
月
日
月
日）
由
（日本工業規格
Ａ４判）