様式第３の４ 特定粉じん排出等作業実施届出書 年 船橋市長 月 日 あて 届出者 氏名又は名称及び住所並びに 法人にあつては、その代表者 の氏名 電話番号 印 特 定 粉 じ ん 排 出 等 作 業 を 実 施 す る の で 、 大 気 汚 染 防 止 法 第 18 条 の 15 第 １ 項 （ 第 ２ 項 ） の 規 定により、次のとおり届け出ます。 特 定 工 事 の 場 所 （特定工事の名称） 特定工事を施工する者の氏名 又は名称及び住所並びに法人 にあつては、その代表者の氏名 特定粉じん排出等作業の種類 大気汚染防止法施行規則別表第７ １の項 建築物等の解体作業（次項又は３の項を除く） ２の項 建築物等の解体作業のうち、石綿を含有する断熱材、 保温材又は耐火被覆材を除去する作業（掻き落とし、 切 断 、又 は 破 砕 以 外 の 方 法 で 特 定 建 築 材 料 を 除 去 す る も の ）（ 次 項 を 除 く ） ３の項 特定建築材料の事前除去が著しく困難な解体作業 ４の項 改造・補修作業 （件） 特定粉じん排出等作業の実施 自 年 月 日 ※整 理 番 号 の期間 至 年 月 日 ※受 理 年 月 日 特 定 建 築 材 料 の 種 類 １ 吹付け石綿 ※審 査 結 果 ２ 石綿を含有する断熱材 ３ 石綿を含有する保温材 ４ 石綿を含有する耐火被覆材 特 定 建 築 材 料 の 使 用 箇 所 見取図のとおり。 特定建築材料の使用面積 ｍ2 特定粉じん排出等作業の方法 別紙のとおり。 特 定 粉 じ ん 排 出 等 作 業 の 対 建 築 物（ 耐 火・準 耐 火・そ の 他 ） ※ 備 考 2 象 と な る 建 築 物 等 の 概 要 延 べ 面 積 ｍ （ 階 建 ） 参 その他工作物 特 定 工 事 を 施 工 す る 者 の 現 考 場責任者の氏名及び連絡場 所 電話番号 事 下請負人が特定粉じん排出 等作業を実施する場合の当 項 該下請負人の現場責任者の 氏名及び連絡場所 電話番号 備 考 １ 特 定 粉 じ ん 排 出 等 作 業 の 対 象 と な る 建 築 物 等 の 部 分 の 見 取 図 を 添 付 す る こ と 。見 取 図 は、主要寸法及び特定建築材料の使用箇所を記入すること。 ２ 参 考 事 項 の 欄 に 掲 げ る 事 項 は 必 須 の 記 載 事 項 で は な い が 、同 欄 に 所 定 の 事 項 を 記 載 し た 場 合 は 、 同 欄 を も つ て 、 大 気 汚 染 防 止 法 施 行 規 則 第 10 条 の ４ 第 ２ 項 第 １ 号 に 規 定 す る事項のうち特定粉じん排出等作業の対象となる建築物等の概要及び同項第３号及び 第４号に規定する事項を記載した書類と見なす。 ３ ※印の欄には、記載しないこと。 ４ 届 出 書 、見 取 図 及 び 別 紙 の 用 紙 の 大 き さ は 、図 面 、表 等 や む を 得 な い も の を 除 き 、日 本工業規格Ａ４とすること。 ５ 氏 名（ 法 人 に あ つ て は そ の 代 表 者 の 氏 名 ）を 記 載 し 、押 印 す る こ と に 代 え て 、本 人（ 法 人にあつてはその代表者）が署名することができる。 別紙 特定粉じん排出等作業の方法 特 定 建 築 材 料 の 処 理 方 法 集 機 種 ・ 型 式 ・ 設 置 数 じ ん ・ 気 能 力（ ｍ 3 ／ min） 排 排 気 装 使用するフィルタの種類及び 置 その集じん効率（％） 除去・囲い込み・封じ込め・その他 （１時間当たり換気回数 回） 使 用 す る 資 材 及 び そ の 種 類 その他の特定粉じんの排出又は飛 散の抑制方法 備考 １ 本様式は、特定粉じん排出等作業ごとに作成すること。 ２ 使 用 す る 資 材 及 び そ の 種 類 の 欄 に は 、湿 潤 剤・固 化 剤 等 の 薬 液 、隔 離 用 の シ ー ト・接 着テープ等の特定粉じん排出等作業に使用する資材及びその種類を記載すること。 ３ そ の 他 の 特 定 粉 じ ん の 排 出 又 は 飛 散 の 抑 制 方 法 の 欄 に は 、大 気 汚 染 防 止 法 施 行 規 則 別 表第７に規定する「同等以上の効果を有する措置」の内容、散水の方法、囲い込み又 は封じ込めの方法等を記載すること。 ４ 作 業 場 の 隔 離 又 は 養 生 の 状 況 、前 室 及 び 掲 示 板 の 設 置 状 況 を 示 す 見 取 図 を 添 付 す る こ と 。 見 取 図 は 、 主 要 寸 法 、 隔 離 さ れ た 作 業 場 の 容 量 （ ｍ 3） 並 び に 集 じ ん ・ 排 気 装 置 の 設置場所及び排気口の位置を記入すること。
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