留学にかかる経費負担計画書
Statement of Source of Funds
氏名
Name in full
姓(Family)
□２０
年春コース
Spring 20
□２０
年秋コース
Fall 20
国籍
Nationality
名(First)
(Middle)
入学時期
Period of Entrance
□２０
年夏コース
Summer 20
□２０
年冬コース
Winter 20
あなたが早稲田大学に留学する間の総費用の支出元を明記してください。
Please indicate below the source and the amount of funding for studying at Waseda University.
支出元
Sources of Defrayer
金額 (単位：円)
Amount (Japanese yen)
個人貯蓄 Personal savings
¥
両親または親戚 Parent or sponsor
（関係：
（Specify the relationship:
） ¥
）
政府またはその他財団 Government/ sponsoring agency
（名称：
） ¥
（The name of your sponsor:
）
*奨学金受給証明書のｺﾋﾟｰを提出してください。
*Please submit a copy of scholarship award letter.
その他 Others
（詳細：
（Specify the detail:
） ¥
）
TOTAL:
¥
上記に示しました内容に相違ないことを誓約いたします。
I hereby certify that all information on this statement is true and accurate and that the stated funds are
available as my educational expenses at Waseda University.
署名
Signature
日 付
Date
Waseda University

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