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㉖
申
西成区民文化祭･演芸発表会参加申込用紙
込
日
月
日
受付番号
ふりがな
団
体
名
称
※プログラムに記載される名前です
・
代表者
住所
氏名
個
人
（
ど
ち
ら
か
に
○
）
担当者
連絡先
住所・氏名
〒
－
※個人情報は本事業でのみ使用し他の目的では使用いたしません。
TEL
FAX
〒
－
（連絡先が上記と異なる場合は、必ずご記入ください）
TEL
FAX
人(内訳男
出演人数
付添人数
人）
名
※出演者以外で舞台袖に来る人数
（民謡・民踊・舞踊・詩吟・ダンスなどの種別）
種別
演目･内容等
人・女
曲目等には必ず“ふりがな”もご記入ください
音楽：テープ・MD など
音楽・出だし等該当するものに○をしてください
出だし：
音先・板付
ふりがな
演目の時間テープ・MD・CD・なし
音先・板付
分生演奏
ふりがな
演目の時間テープ・MD・CD・なし
分生演奏
音先・板付
ふりがな
演目の時間テープ・MD・CD・なし
音先・板付
分生演奏
ふりがな
演目の時間テープ・MD・CD・なし
音先・板付
分生演奏
入場・退場にかかる合計時間
※整列する時間や楽器等の設置撤収にかかる時間など
所要時間合計
※最大１５分です
演目時間
分＋入退場時間
曲を編集するなどして、時間
分
短縮をお願いいたします。
分＝合計時間
分
持ち込むもの
必要なもの
その他希望等
マイク：
椅子：
出演希望時間帯
□早め → □ → □中頃 → □ → □遅め
（大まかな時間区分です）
本、スタンド(高)：
個、スタンド(低)：
脚、机：
脚(サイズ：幅
×奥行
×高
11:10 ～ 13:00 ～ 15:00 ～ 17:00 終了
【提出先】西成区民センター１階
個
㎝)
あくまで参考です。希望に添え
ない場合はご容赦ください。
コミュニティ事業事務室
〒557－0041 西成区岸里１－１－５０ Tel ６６５２－８４６１／ Fax ６６５２－８４６２
申込締切９月１６日（火）
ご持参・郵送・ＦＡＸ等でお申し込みください。

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