越後春一番乃陣 出 場 申 込 ／ 誓 約 書 私は大会ルールを尊守し、全力を尽くして正々堂々と試合することを誓います。出場選手選考に関しては主催者に一任し、大会運営のための指示には速やかに 従います。大会中の事故、負傷、死亡、後遺症などに対しては、誰にも責任の所在を問うものではなく、主催者および関係者に一切の異議申し立てをしないことを 誓約し、出場を申し込みます。本大会に関するあらゆる著作権、肖像権およびそれらに付帯する権利はすべて主催者に帰属することを了承します。 ふりがな 保護者 横3cm×縦4cm単色のバック 氏名 印 印 ※署名を兼ねますので必ず自筆してください。未成年者は本人の名前の後ろに保護者のサインをもらって下さい 性別 男・女 生年月日 年 月 日(満 歳) の前に本人単身で、胸から 上を正面向き無帽、胸から 上であること。パソコンの プリントやスナップ写真、 〒 ふざけた写真は不可。 住所 電話番号 緊急連絡先 身長 通常体重 ㎝ ㎏ 血液型 国籍 職業／学校 名・勤務先 所属道場 （TEL ） 代表者名 . （できるだけ詳細に）格闘技歴（段位）及び主な戦績： できるだけ詳細に）格闘技歴（段位）及び主な戦績： 柔術戦績 戦 アマ修斗戦績 戦 勝 勝 敗 敗 分 グラップリング戦績 戦 勝 敗 分 分(最後の出場： 年 月）： アマ修斗トーナメント戦績 修斗出場希望者のみ記入（参加者は医事チェック確認表の提出が必要です） 階級 ミニマム級(47.6 ㎏以下) ・ フライ級(52.2kg 以下) ・ バンタム級(56.7kg 以下) フェザー級(61.2kg 以下) ・ ライト級(65.8kg 以下) ・ ウェルター級(70.3kg 以下) ミドル級(77.1kg 以下) ・ ライトヘビー級(83.9kg 以下) ・ クルーザー級(93.0 ㎏以下) グラップリング出場希望者のみ記入 グラップリング出場希望者のみ記入 階級 55.5kg 以下 ・ 61.5kg 以下 ・ 67.5kg 以下 ・ 73.5kg 以下 ・ 79.5kg 以下 ・ 85.5kg 以下 91.5kg 以下 ・ 97.5kg 以下 ・ オープンクラス 柔術出場希望者のみ記入 階級 57.5kg 以下 ・ 64kg 以下 ・ 70.0kg 以下 ・ 76kg 以下 ・ 94.3 kg 以下 ・ 100.5 kg 以下 ・ アブソリュート級(OPEN) 82.3kg 以下 ・ 88.3kg 以下
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