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別紙様式５
ウイルス性肝炎定期検査診断書
〒　－
住　所
電話番号　（　）
受検者
ふりがな
氏　名
生年月日
男　・　女
性　別
直近の所見を記入してくだい。
１　肝炎ウイルスマーカー（検査年月日　平成　年　月　日）
ＨＢｓ抗原　（＋，－）
ＨＢＶ－ＤＮＡ定量　（単位：　、測定法　）
ＨＣＶ－ＲＮＡ定量　（単位：　、測定法　）
２　血液検査（検査年月日　平成　年　月　日）
検査所見
ＡＳＴ　ＩＵ／ｌ
（施設の基準値：
～
）
ＡＬＴ　ＩＵ／ｌ
（施設の基準値：
～
）
血小板数
／ｕｌ
（施設の基準値：
～
）
３　画像所見（検査年月日　平成　年　月　日）
４　その他（検査年月日　平成　年　月　日）
□　Ｂ型肝炎ウイルスによる
診断
（該当する □　Ｃ型肝炎ウイルスによる
診断名、項
目にチェック □　治療後の経過観察
してくださ
い。）
□　慢性肝炎
□　肝硬変
□　肝がん
その他
その他記載
すべき事項
記載年月日　平成　年　月　日
医療機関名及び所在地
医師氏名　印
岐阜県ウイルス性肝炎患者等の重症化予防推進事業において定期検査の診断書を作成できる医療機関は次のいづれかです。
１　肝疾患専門医療機関
２　一般社団法人日本肝臓学会又は一般財団法人日本消化器病学会の専門医が常勤する医療機関

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