（様式第２号）
定期検査費用の助成に係る医師の診断書
フ リ ガ
ナ
性
別
男
女
対象者氏名
〒
生 年 月 日
明昭
大平
年
月
日生
－
住 所
電話番号
（
）
直近の所見を記入する
1.肝炎ウイルスマーカー （検査年月日
平成
HBV-DNA 定量
（単位：
HCV-RNA 定量
（単位：
2.血液検査 （検査年月日 平成
年
検査所見
AST
ALT
血小板数
3.画像検査
月
IU/l （施設の基準値：
IU/l （施設の基準値：
/ul （施設の基準値：
（検査年月日 平成
年
月
（所見：
4.その他 （検査年月日
年
月
、測定法
、測定法
日）
～
～
）
）
）
）
～
）
日）
）
平成
年
月
日）
（所見：
診 断
日）
）
該当する診断名、項目にチェック、○をしてください。
□ 慢性肝炎（B 型肝炎ウイルスによる・C 型肝炎ウイルスによる）
□ 肝硬変（B 型肝炎ウイルスによる・C 型肝炎ウイルスによる）
□ 肝がん（B 型肝炎ウイルスによる・C 型肝炎ウイルスによる）
□ その他（
）
記載年月日
平成
年
月
日
医療機関名及び所在地
医師氏名
印

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作 業 船 定 期 自 主 検 査 記 録

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