年 月 日 肝疾患専門医療機関(新規･更新)指定申請書 宮崎県知事 殿 （医療機関名） 印 宮崎県肝疾患ネットワーク設置要領に基づく肝疾患専門医療機関として 指定を受けたいので、次のとおり申請します。 １ 肝疾患専門医等 氏名 ２ （肝臓学会･消化器病学会･消化器外科学会 専門医） 診療に当たる医師の氏名 氏名 ３ １又は２の医師による過去のインターフェロン治療導入症例数 導入症例数 ４ ・ １～９症例 ・ 10～49症例 ・ 50症例～ ) 年 件 （前々） 年 件 ４のうち、他医療機関で維持療法を行った症例数 （前） ６ 無 当施設における前２カ年間のインターフェロン治療導入症例数 （前） ５ ( 年 件 （前々） 年 件 CT･MRI･肝生検の可否又は連携による検査実施の可否及び連携先 ＣＴ 可・否 連携の場合連携医療機関名（ ） ＭＲＩ 可・否 連携の場合連携医療機関名（ ） 肝生検 可・否 連携の場合連携医療機関名（ ） ７ 肝がん診断の有無 有・無 ８ 腹部超音波検査の可否 可・否 ９ その他参考となる事項 - 1 -
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