第４号様式 （第４関係）
個別状況調査一覧表
優先順位判定基準
Ｎo.
申込年月日
年号 年
月
日
氏　名
(姓)
性　別
(名)
(男1/女2)
被保険者番号
生年月日
年号 年
月
日
保険者
介護の
必要性
介護の
困難性
個別に勘 その他特
案すべき事 別に勘案 合計点数
項
すべき事項