平成２６年度 受付欄 就学援助費受給申請書 長浜市教育委員会あて 記入例 Modelo de preenchimento da Solicitação do Auxílio Escolar 下記の理由により就学援助を申請します。 Endereço 〒 ５２６ － ００３１ 長浜市八幡東町１２番３４号 ふりがな ながはま 住 申 請 者 （ 保 護 者 ） 氏 児 童 所 名 Nome do 長 浜 太 長浜 ながはま 長浜 いちろう 一郎 はなこ 花子 生 Nome dos(as) alunos(as) 徒 alvos do auxílio の 他 ながはま の 家 族 申 請 理 由 電話番号 Telefone 長 浜㊞ 郎 長浜 長浜 ながはま 長浜 自宅 ０７４９－６２―○○○○ 八幡東 携帯０９０－○○○○―○○○○ 申 請 者 との続 柄 生年月日 子 Ｈ１４．５．８ １１ 歳 長浜小 学校 ６ 年 子 Ｈ１５．５．１ １０ 歳 長浜小 学校 ５ 年 年 齢 学校名 歳 Parentesco com o responsável 学 年 Nome da escola e o ano escolar que o aluno(a) estará estudando 学校 em abril 年 歳 学校 申 請 者 との続 柄 生年月日 申請者 Ｓ４５．６．６ ４４ 歳 （株）○○会社 梅子 妻 Ｓ４８．９．８ ４１ 歳 ○○マート じろう Parentesco /Ｈ２１．７．７ Data de nascimento / Idade ５ 歳 子 ○○保育園 Membros da família ながはま 受付印及び学校での 受付番号を記入して ください。 自治会名 （学校処理） （例○○小 1 号） ○○○号室 Data de nascimento / Idade 氏 名（ふりがな） そ ３ 月 ２５ 日 Carimbo 氏 名（ふりがな） ながはま ○○アパート たろう responsável 対 象 平成 ２６ 年 たろう 太郎 うめこ 二郎 年 齢 年 勤務先または学校名 歳 Nome dos membros da família que estão registradas sob o mesmo chefe de família (responsável) 歳 （援助を必要とする理由をわかりやすく詳しく記入してください。） Escreva abaixo 歳 de forma clara e detalhada o motivo pelo qual deseja receber esse auxílio. Ex: Devido a crise econômica, a renda do pai diminuiu e mesmo juntando com a renda da mãe, a situação econômica da família está difícil. 承 諾 書（Termo de Consentimento） １． 私（申請者）は、長浜市の就学援助制度の申請のため、私及び私の世帯の住民基本台帳及び所得・課税情報について、長浜 市教育委員会が閲覧することを承諾します。 Consinto que a Coordenadoria Educacional de Nagahama verifique as informações relacionadas a minha renda, recolhimento de impostos e os dados do registro de residente, bem como dos membros da minha família para a avaliação do recebimento do auxílio escolar. ２． 私（申請者）は、学校徴収金（教材費、学校給食費等）について未納が生じた場合は、就学援助費の請求、受領、返納、 学校徴収金の支払いに関する権限を、児童生徒が在籍する学校長に委任することを承諾します。 Outorgo o diretor da escola que meu filho(a) está matriculado, o total direito de receber, devolver o auxílio e realizar o pagamento das despesas escolares, caso eu venha a faltar com o pagamento das despesas escolares. ３． 私（申請者）は、就学援助費の受給認定に関して、長浜市教育委員会が担当地区民生委員へ通知することを承諾します。 Consinto que informem a minha situação quanto ao recebimento do auxílio escolar ao membro da comissão de assistência social do bairro. Favor ler atentamente o Termo de Consentimento (necessário para a avaliação), preencher o nome do responsável e carimbar. 長浜市教育委員会あて 裏面も必ず記入して下さい 平成 年 申請者氏名 月 長 日 浜 太 (favor preencher o verso) 郎 長 浜 ㊞ 住居の状況 Moradia ・ 持ち家 Casa própria 前年度就学援助状況 Recebeu o auxílio no ano anterior? アパート・借家（家賃月額 円） ・ 受けていた /Sim 受けていない/Não Casa/apartamento alugado) Caso more em casa ou apartamento alugado, favor escrever o valor do ※振込情報については、正確に記入し再度確認をして下さい。 aluguel.（anexar o contrato ou documento que consta o valor do aluguel ） レ □ Desejo que o auxílio escolar seja depositado na conta bancária abaixo. 銀 ○○○ 信用金庫 農 銀行コード 行 ○○支 協 支店コード 0123 普通 預金 店 種目 456 当座 Preencha corretamente os dados 口座 ９８７６５４ 番号 da conta bancária e confira ふ り が な ながはま 口座名義 長 novamente após o preenchimento. たろう 浜 太 郎 Assinale uma das alternativas (depósito na conta bancária do responsável ou na conta da escola) □ Desejo que o auxílio escolar seja depositado na conta bancária da escola (outorgo o diretor da escola). 委 任 状 長浜市から受ける就学援助費について、その請求、受領、返納、学校徴収金（教材費、学校給食費等）の支払いに関する 権限を、児童生徒が在籍する学校長に委任します。 Preencha o nome do responsável e carimbe caso opte pelo depósito na conta bancária da escola. 平成 年 月 日 申請者氏名 ㊞ 長浜市立小中学校長あて 備 考 欄 ＜Cuidados no preenchimento da solicitação＞ １．Preencher somente uma solicitação por família (mesmo que tenha 2 filhos ou mais, que sejam alvos deste auxílio, preencher somente uma folha e apresentar na escola onde o(a) filho(a) mais velho(a) estuda). ２．No espaço 「Membros da família」, favor escrever somente o nome das pessoas que estão registradas sob o mesmo chefe de família. Não é necessário preencher o nome de pessoas que moram juntos mas não fazem parte do mesmo registro. ３．Documentos necessários: ①Gensen Choshuhyou referente ao ano 25(2013) ou Shiken Minzei /Shotokuzei Shinkokusho (poder ser a cópia). ②Caso more em casa ou apartamento alugado, favor anexar a cópia do contrato de locação ou outro documento que comprove o valor do aluguel. ※Caso seja difícil anexar a cópia do contrato de locação, favor anexar o formulário 「Yachin/Mada Someisho」, que se encontra à disposição na escola ou Coordenadoria Educacional. ③Caso a empresa na qual trabalhava tenha falido ou haja mudança da situação familiar, doença ou outras mudanças durante o ano corrente que, em decorrência disso, tenha redução notável da renda ou aumento dos gastos familiares, favor anexar documento que comprove essa mudança(cópia do Rishokuhyou/comprovante do Hellow Work ou cópia do holerite). ※Se a solicitação for pelo motivo enumerados no item ③, é necessário apresentar o espaço preenchido pelo assistente social do bairro onde reside. ※ 担当地区民生委員意見欄 Este espaço deverá ser preenchido pelo assistente social do bairro somente em caso da empresa na qual trabalhava tenha falido ou haja mudança da situação familiar, doença ou outras mudanças durante o ano corrente que, em decorrência disso, tenha redução notável da renda ou aumento dos gastos familiares. 民生委員氏名 ㊞
© Copyright 2024 ExpyDoc
![Português [123KB pdfファイル] - 全国健康保険協会](http://s3.expydoc.com/store/data/007182195_1-138c14729d746e82b9ba5ab4ca7eff79-250x500.png)
