（ 様 式 4B ） Início do curso（curso de 4 dias) Maneira de pagar Ano Mês Dia （Prim.dia） 月 日 4日コース 修了証番号 取扱者 振込 月 日 前納 月 日 第 － 号 交 付 年 月 日 平成 Treinamento para habilitação de empilhadeira 年 月 日 受講申込書 フォークリフト運転技能講習 ―Curso em Português― 受講者台帳 ―ポルトガル語コース― ふりがな(日本語） Nome 氏 M ・ F 名 Data de nascimento 生 年 月 日 Foto 写 男 ・ 女 年 月 日生 （ 真 貼付欄 才） (3x2.4cm) Nacionalidade 国 籍 〒□□□-□□□□ Endereço 現 住 所 Lugar de trabalho 勤務先 Nome do apto ｱﾊﾟｰﾄ等の名称 ℡( ) Local 携帯（ ） 所 在 地 Nome da firma ℡( 事業場名 ) Para obter dispensa de algumas aulas ( 講習の一部免除に関する資格 ) favor colar a cópia da carta ( 日本の自動車免許 所 有 者 ) (no verso) （裏面へ写し添付） Número da carta Tipo da carta 免許番号 免許の種類 ※ Ogata Data da emissão 大型 交付年月日 Futsu Prazo de validade 普通 有効期限 Ogata tokushu Orgão expedidor 大型特殊 発行者 講習の一部免除 科 目 修了試験成績 再交付･書替 事務局記載欄 ﾌｫｰｸﾘﾌﾄの走行に関する装置の構造及び取扱いの方法に関する知識(学科講習4時間) 学 科 走 行 荷 役 力 学 法 令 合 計 平成 年 月 平成 年 月 実 技 点 点 点 点 点 日 日 受講資格確認 (Aten.)1. Preencher de caneta esferográfica preta com letra legível. (注)1.ﾍﾟﾝまたはﾎﾞｰﾙﾍﾟﾝでわかりやすく記入すること｡ 2.Preencher somente os quadros em português. 2.太枠内は記入しないこと｡ 3.※Preencher com um ○ o ítem de acordo com o seu caso. 3.※印がある欄は該当事項を○で囲むこと｡ * 当社では、記入していただいた氏名・生年月日等はこの フォークリフト技能講習の事業以外では一切使用いたしません。 走 行 荷 役 合 計 学科施行日 実技施行日 修了 認定者 平成 年 月 平成 年 月 点 点 点 日 日 Recebedor 受領サイン Ano Mês Dia 年 月 日 Requerente 申請者氏名 (本人) 株式会社オートサービス大興 フオークリフト運転技能講習業務規定 印 Colar a cópia da carteira de habilitação aqui Colar a cópia zairyu kado (gaikokuzin toroku) ( 受講申込書裏面 ) Lugar de colar a cópia （Frente） 〔Atenção〕 1.Se houve mudança de endereço favor colar a cópia do verso da carta de motorista. 2.Quem não puder tirar a cópia trazer a origina no dia da aula. Frente Lugar de colar a cópia （verso） verso Lugar de colar a cópia （Frente ） Frente Lugar de colar a cópia （verso） verso
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