申込日：2014 年月日締切：2014 年 11 月 21 日（金）必着 K-1 CHALLENGE 2014【一般】出場申込書・誓約書開催日：2014 年 12 月 7 日（日）/会場：GEN スポーツパレス K-1 実行委員会殿私は本大会のルール及び規約を守り、スポーツマンとしてフェアーな精神に基づき、正々堂々と闘いを行う事を誓い、申し込みいたします。また、本大会に関するあらゆる著作権・肖像権およびそれらに付帯する権利は、全て主催者に帰属する事を了承いたします。本大会に出場するにあたり、勝敗の判定に関しては主催者に委ね、一切の異議を申し立てないこと、また、試合におけるいかなる事故（負傷・死亡・後遺症等）が生じても主催者に対し責任を追及しないことをここに誓約いたします。また、申込書・誓約書の記載事項に虚偽の記入がない事をここに誓約いたします。 □私は試合当日、セコンドと共に出場受付することを誓約致します。 ※□に必ずチェックを入れてください。顔写真貼付タテ４cm/ヨコ３cm ふりがな単色のバックで本人が単身の正面向きで無帽のもの。パソコンからの印刷やスナップ写真、ふざけた写真は不可。最近 6 ヶ月以内のもの。格闘技歴：プロ戦績： ※署名を兼ねていますので、必ず自筆にてお願いします。年戦勝（ KO）印氏名カ月(競技名/ 敗週に分 ※１戦まで出場可能アマ戦績：戦勝（回くらい練習) KO）敗分主な入賞歴・獲得タイトル：生年月日：西暦年月身長： cm 通常体重：現住所：〒日生（才）職業： kg 構え：オーソドックス（右）・サウスポー（左）自宅電話番号：選手携帯番号(必須)：緊急連絡先：所属ジム・道場名： ※フリーは不可とし、無所属の方も必ずチーム名を記入してください ※団体や連盟に加入している場合、必ず許可を得てからお申し込みください代表者名：印ジム住所：〒携帯番号(必須)：電話番号：（選手が未成年の場合）保護者氏名：印携帯番号： ※署名を兼ねていますので、必ず自筆にてお願いします。以下、全ての項目に必ず○印をご記入ください(記入漏れのないようにお願いします) 出場クラス： A クラス(上級者) ・ B クラス(中級者) ・ C クラス(初心者) 男子階級： -55kg ・ -60kg ・ -65kg ・ -70kg ・ +75kg / 女子階級：-45kg ・ -50kg ・ -55kg ・ +55kg 出場希望：トーナメント・ワンマッチ ※必ずどちらかに○をご記入ください (1)トーナメントが定員に達しない場合、ワンマッチに出場可能か／はい・いいえ (2)ワンマッチで対戦相手がいない場合、トーナメントに出場可能か／はい・いいえ (3)ワンマッチで一日２試合出場可能か(１試合目が KO 負けの場合不可) ／ (4)プロ出場希望／ある・ない【出場参加費のお支払方法】 (5)入れ墨(タトゥー)：お振込み・はい・いいえ・場合によって可能入っている・入っていない (※どちらかに○) 現金書留《書類送付先》〒107-0062 東京都港区南青山 5-1-10 南青山第一マンションズ 5F K-1 実行委員会宛【主催者記入欄】月日