申込日：20 年月日締切： 2015 年 9 月 28 日（月）必着 K-1 CHALLENGE 2015【マスターズ】出場申込書・誓約書 K-1 実行委員会殿開催日：2015 年 10 月 18 日（日）/会場：東京・GEN スポーツパレス私は本大会のルール及び規約を守り、スポーツマンとしてフェアーな精神に基づき、正々堂々と闘いを行う事を誓い、申し込みいたします。また、本大会に関するあらゆる著作権・肖像権およびそれらに付帯する権利は、全て主催者に帰属する事を了承いたします。本大会に出場するにあたり、勝敗の判定に関しては主催者に委ね、一切の異議を申し立てないこと、また、試合におけるいかなる事故（負傷・死亡・後遺症等）が生じても主催者に対し責任を追及しないことをここに誓約いたします。また、申込書・誓約書の記載事項に虚偽の記入がない事をここに誓約いたします。ふりがな顔写真貼付タテ４cm/ヨコ３ cm 印選手氏名単色のバックで本人が単身の正面向きで無帽のもの。パソコンからの印刷やスナップ写真、ふざけた写真は不可。最近 6 ヶ月以内のもの。当日セコンド名 ※署名を兼ねていますので、選手・セコンド共に必ず自筆にてお願いします。以下、全ての項目に必ずご記入ください(記入漏れのないようにお願いします) 格闘技歴：週に回くらい練習) プロ戦績：戦勝（ KO）敗分年カ月 ( 競技名 / アマ戦績：戦勝（ KO）敗分主な入賞歴・獲得タイトル：生年月日：西暦生（身 cm 現住所：〒年月日職業：才）長：通常体重：構え：オーソドックス（右）・サウスポー（左） kg - 自宅電話番号：選手携帯番号(必須)：緊急連絡先：所属ジム・道場名： ※フリーは不可とし、無所属の方も必ずチーム名を記入してください ※団体や連盟に加入している場合、必ず許可を得てからお申し込みください代表者名：印携帯番号(必須)：ジム住所：〒 - 電話番号：【返金用振込先口座】 ※必ずご記入ください金融機関：支店名：口座番号：名義人(カタカナ)： (普通・当座) 試合出場通知書送付先 ①自宅送付 ②ジム・道場送付 (※どちらかに○) 以下、全ての項目に必ず ○ 印をご記入ください (記入漏れのないようにお願いします ) 出場クラス： B クラス(中級者) C クラス(初心者) 男子階級： -55kg ・ -60kg ・ -65kg ・ -70kg ・ +75kg / 女子階級： -50kg ・ -60kg 出場希望：トーナメント(B クラス) ワンマッチ(B クラス・C クラス)※必ず○をご記入ください (1)トーナメントが定員に達しない場合、ワンマッチに出場可能か／はい・いいえ (2)ワンマッチで対戦相手がいない場合、トーナメントに出場可能か／はい・いいえ (3)ワンマッチで一日２試合出場可能か(１試合目が KO 負けの場合不可) ／はい・いいえ・場合によって可能 (5)入れ墨(タトゥー)：入っている・入っていない (※ (4)プロ出場経験／ある・ないどちらかに○) 《書類送付先》〒 107-0062 東京都港区南青山 5-1-10 南青山第一マンションズ 5F K-1 実行委員会宛【主催者記入欄】月日