K-1 チャレンジ（一般）

申込日：20
年
月
日
締切：2017 年 4 月 11 日（火）必着
第 17 回 K-1 アマチュア【K-1 チャレンジ（一般）
】出場申込書・誓約書
開催日：2016 年 4 月 29 日（土・祝）/会場：東京・GEN スポーツパレス
K-1 実行委員会殿
私は本大会のルール及び規約を守り、スポーツマンとしてフェアーな精神に基づき、正々堂々と闘いを行う事を誓い、申し込みいたします。また、本大
会に関するあらゆる著作権・肖像権およびそれらに付帯する権利は、全て主催者に帰属する事を了承いたします。
本大会に出場するにあたり、勝敗の判定に関しては主催者に委ね、一切の異議を申し立てないこと、また、試合におけるいかなる事故（負傷・死亡・後
遺症等）が生じても主催者に対し責任を追及しないことをここに誓約いたします。
また、申込書・誓約書の記載事項に虚偽の記入がない事をここに誓約いたします。
ふりがな
顔写真貼付
タテ４cm/ヨコ３cm
印
選手氏名
単色のバックで本人
が単身の正面向きで
無帽のもの。パソコン
からの印刷やスナッ
プ写真、ふざけた写
真は不可。最近 6 ヶ
月以内のもの。
当日
セコンド名
※署名を兼ねていますので、選手・セコンド共に必ず自筆にてお願いします。
以下、全ての項目に必ずご記入ください(記入漏れのないようにお願いします)
格闘技歴：
プロ戦績：
年
戦
勝（
KO）
カ月(競技名/
敗
週に
分 ※１戦まで出場可能
アマ戦績：
戦
勝（
回くらい練習)
KO）
敗
分
主な入賞歴・獲得タイトル：
生年月日：西暦
年
身長：
cm
現住所：〒
月
日生（
才）
通常体重：
職業：
kg
構え：
オーソドックス（右）・
サウスポー（左）
自宅電話番号：
選手携帯番号(必須)：
緊急連絡先：
所属ジム・道場名：
※フリーは不可とし、無所属の方も必ずチーム名を記入してください
※団体や連盟に加入している場合、必ず許可を得てからお申し込みください
代表者名：
印
ジム住所：〒
携帯番号(必須)：
電話番号：
（選手が未成年の場合）※署名を兼ねていますので、必ず自筆にてお願いします。
保護者氏名：
印
【返金用振込先口座】 ※必ずご記入ください
金融機関：
支店名：
試合出場通知書送付先
①自宅送付
口座番号：
(普通・当座)
携帯番号：
名義人(カタカナ)：
②ジム・道場送付 (※どちらかに○)
※署名を兼ねていますので、必ず自筆にてお願いします。
以下、全ての項目に必ず○印をご記入ください(記入漏れのないようにお願いします)
出場クラス：
A クラス(上級者) ・ B クラス(中級者) ・ C クラス(初心者)
※必ずどちらかに○をご記入ください
男子階級： -55kg ・ -60kg ・ -65kg ・ -70kg ・ +75kg / 女子階級： -50kg ・ -60kg※いずれかに〇を付けてください
出場希望：トーナメント(A クラス・B クラスのみ) ・ワンマッチ ※必ずどちらかに○をご記入ください
(1)ワンマッチで一日２試合出場可能か(１試合目が KO 負けの場合不可) ／
(2)プロ出場希望／
ある・ない
(3)入れ墨(タトゥー)：
はい・いいえ・場合によって可能
入っている・入っていない (※どちらかに○)
《書類送付先》
〒107-0062 東京都港区南青山 5-1-10 南青山第一マンションズ 4F K-1 実行委員会宛
【主催者記入欄】
月
日

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